胰島素泵及動態(tài)血糖儀的臨床應用

王申

糖尿病是一種常見的慢性疾病，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和飲食結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病(DM)的患病率在我國不斷上升，已達2% ～3.6%，為20年前的3～4倍［1］，也已成為第三位危害人類健康的疾病［2］。據(jù)糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(DCCT)研究顯示，血糖的良好控制可以避免或減緩糖尿病晚期并發(fā)癥發(fā)生與進展［3］。糖尿病的強化治療可以讓糖尿病患者的血糖得到良好的控制，而胰島素泵(人工胰腺)強化治療被認為是糖尿病強化治療的最理想方法。應用胰島素泵治療，每日總的胰島素劑量減少，機體對胰島素吸收穩(wěn)定，血糠控制平穩(wěn)，且提高了患者治療依從性［4］，改善了患者的生活質(zhì)量［5］。1960年 Arnold發(fā)明了第一個可以連續(xù)輸注胰島素的裝置，20世紀70年代人類開始胰島素持續(xù)皮下注射的研究，至1978年英國科學家研制出便攜式胰島素泵，從此胰島素泵得到不斷地研發(fā)和應用。

1 胰島素泵的作用機制

人體胰腺分泌胰島素有兩種方式:一種為基礎(chǔ)量，在即在空腹狀態(tài)下胰島B細胞分泌少量的胰島素，為0.5～1.0 U/h;另一種為餐前負荷量，以控制餐后血糖。胰島素泵能夠模擬人體正常胰腺的這種分泌模式［6］，按照個體化的程序設(shè)置基礎(chǔ)率及餐前追加劑量，使全天血糖控制平穩(wěn)［7］，從而減少高血糖對胰島β細胞和外周胰島素敏感性的糖毒性作用。

胰島素泵主要由3部分組成:泵主機、小注射器和與之相連的輸液管。分為開環(huán)式和閉環(huán)式2種，由于閉環(huán)式配有血糖感應器和反饋調(diào)節(jié)系統(tǒng)，且結(jié)構(gòu)復雜、費用較高，所以目前國內(nèi)多采用開環(huán)式胰島素泵。通過24 h不停地向患者體內(nèi)輸入胰島素，并予進餐后輸入負荷量，以平穩(wěn)地控制血糖，減少低血糖的發(fā)生，避免和延緩了糖尿病的發(fā)生和發(fā)展。丁娟［8］采用類似的方法觀察了38例隨機血糖≥20.0 mmol/L的2型糖尿病患者，胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素(CSII)組血糖控制達標的天數(shù)明顯少于多次皮下注射(MSII)組和口服藥物組，而且胰島素用量明顯少于MSII組，且低血糖的發(fā)生率較低，并能滿意控制黎明現(xiàn)象。

2 胰島素泵的應用

2.1 理論上所有需要胰島素治療的患者均可采用胰島素泵治療，由于使用經(jīng)費和患者文化水平的差異，一般下列情況可以使用:(1)經(jīng)多次注射胰島素血糖控制不佳的1型糖尿病［9］，包括成人自身免疫性糖尿病(LADA);(2)妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者;(3)繼發(fā)性糖尿病;(4)2型糖尿病合并有口服藥失效、出現(xiàn)急性并發(fā)癥期［10］、各種慢性并發(fā)癥初期等情況時;(5)存在難以控制的高血糖或反復發(fā)生高低血糖交替現(xiàn)象［11］，包括脆性糖尿病;(6)圍手術(shù)期患者;(7)有黎明現(xiàn)象［8］;(8)對胰島素非常敏感的糖尿病患者;(9)胰島素使用量＜20 U/d;(10)胃輕癱患者;(11)生活、飲食等極不規(guī)律的糖尿病患者，或血糖控制要求高，胰島素泵治療依從性好的患者;(12)其他內(nèi)分泌疾病合并糖尿病的患者，如柯興綜合征、肢端肥大癥等［12］。

2.2 當有下列情況時則不宜使用胰島素泵:(1)有精神異常和心理障礙者，不愿意與醫(yī)生和家人溝通自己病情的患者;(2)文化水平低，不能理解和配合使用胰島素強化治療;(3)嚴重殘疾、失明，或年齡太小，不能獨自操作泵者;(4)平時不能很規(guī)律的監(jiān)測血糖，依從性差，飲食及胰島素使用不規(guī)范者。

2.3 由于胰島素泵模擬人體生理狀態(tài)，24 h持續(xù)不斷向人體內(nèi)注射胰島素，所以輸注的胰島素應該起效快且代謝快。胰島素泵可使用短效人胰島素和超短效胰島素［13］，但因為超短效胰島素(如諾和銳或優(yōu)泌樂)較短效胰島素起效更快，峰值更高，速效部分回落更快，從而更適合胰島素泵的使用。

2.4 成年人血糖控制目標餐前血糖一般控制在 4.4～7.8 mmol/L，餐后2 h 血糖應 ＜10.0 mmol/L，睡前血糖應在5.6～7.8 mmol/L，凌晨3∶00血糖應＞5 mmol/L。如經(jīng)常發(fā)生低血糖及老年患者，餐前應為5.6～8.9 mmol/L，若為妊娠者應適當降低目標值，餐前血糖應控制在 6.7 mmol/L 以下［12，14］。如已經(jīng)使用不同種類胰島素治療的患者，如血糖控制良好，則可減少全天量的20% ～25%作為注射總量，胰島素用量一般為0.5～1.0 U·kg－1·d－1，也可根據(jù)患者病情輕重，按 0.3 ～0.8 U/kg給予胰島素總量。病情輕者可選用0.3 ～0.5 U/kg，病情重者可按0.5～0.8 U/kg，應激狀態(tài)時可至 1.0 U/kg。必須用短效胰島素或超短效胰島素，將全日的總量分為基礎(chǔ)量和餐前追加量兩部分，兩者的用量按1∶1分配，即將50%作為泵治療的“基礎(chǔ)量胰島素”，另外的50%用作“餐前大劑量胰島素”，并按照總量的20%、15%、15%的比例分配于三餐前。超短效胰島素在餐前5 min經(jīng)泵皮下注射，短效的胰島素則在餐前30 min輸注，并根據(jù)三餐前后、睡前及凌晨3∶00的末梢血糖監(jiān)測進行劑量調(diào)整。基礎(chǔ)輸出率最小變化劑量為0.1 U/h，基礎(chǔ)率每改變 0.1 U/h，餐前血糖及凌晨血糖就會相應改變1.7 mmol/L左右。基礎(chǔ)量的調(diào)整應在血糖波動前2～3 h(短效胰島素)或1 h(超短效胰島素)。餐前負荷量的調(diào)整范圍為2～28 U，可根據(jù)胰島素敏感系數(shù)或碳水化合物-胰島素指數(shù)設(shè)置餐前負荷量，計算飲食中碳水化合物量，并按照個體差異酌情使用餐前大劑量。如患者既往使用預混胰島素或中長效胰島素，則可等量替換，但需注意中長效胰島素的在體內(nèi)的累積作用及剛替換時的疊加作用。

3 胰島素泵使用的注意事項［15］

(1)選擇胰島素泵治療的適用對象，開展糖尿病、胰島素泵治療的知識宣教，使患者能夠積極配合治療;(2)規(guī)律檢測三餐前后、睡前及凌晨3∶00的血糖，可行動態(tài)血糖監(jiān)測，了解患者血糖波動及與飲食、運動、情緒等因素的影響，更合理及個體化設(shè)置胰島素劑量;(3)選擇距臍周5 cm以外的腹部作常規(guī)埋針部位，因腹部胰島素吸收快速、穩(wěn)定［16］。如26周后的妊娠期女性腹壁薄時［17］，可選用大腿根部及上臂皮下。經(jīng)常檢查泵的運行，并注意針頭堵管、裝置漏液、電量不足、腹部包塊等情況，并注意局部的消毒清潔。(4)可選用5 mm的BD針頭，針刺疼痛感輕，消瘦患者避免進針過深。(5)胰島素筆芯從冰箱拿出時需在室溫下靜置30 min，以免因溫度升高時產(chǎn)生氣泡。每次裝剛開封的胰島素筆芯及注射胰島素前也需注意排出空氣。

4 雙C系統(tǒng)的應用

動態(tài)血糖監(jiān)測(CGMS)能夠連續(xù)記錄72 h皮下組織葡萄糖濃度的變化情況，每5分鐘1次，每24小時288次。CGMS能夠發(fā)現(xiàn)常規(guī)手指末梢血糖監(jiān)測所容易忽視的高血糖和低血糖事件，且可以了解食物、運動及情緒對于血糖的影響。取末梢血簡單方便，患者痛苦感輕。傳統(tǒng)血糖監(jiān)測方法只能反映幾個時間點的血糖值，而CGMS可以監(jiān)測72 h的血糖變化，可見它比靜脈血糖生化檢測和自我血糖監(jiān)測更加優(yōu)越［18］。應用CSII及CGMS聯(lián)合治療，設(shè)計餐前量及基礎(chǔ)量更具有預見性，可以減少或避免血糖大幅度波動;更符合人體生理性，降糖治療更加合理和安全，且減少胰島素的用量和嚴重低血糖的反復發(fā)生，教會患者如何防治低血糖，從而提高了患者的生活質(zhì)量，增加了患者對胰島素治療的依從性［7］。CGMS和CSⅡ聯(lián)合應用，根據(jù)患者血糖波動的的峰谷變化，合理設(shè)計胰島素基礎(chǔ)量及餐前量，可精細調(diào)節(jié)基礎(chǔ)率，做到快速、平穩(wěn)、精細降糖，減少血糖波動，給予個體化的降糖治療措施，減少血糖的波動及并發(fā)癥的發(fā)生，優(yōu)化血糖管理。綜上所述，雙“C”治療應用于2型糖尿病并周圍神經(jīng)病變患者能夠更加科學、更加安全、更加有效的控制血糖。

胰島素泵能夠模擬人體生理胰島素分泌，理想控制血糖，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生［19］。同時減少了低血糖的發(fā)生，糖化血紅蛋白(HbA1c)更趨于正常［20］，改善了高血糖對胰島細胞及外周胰島素敏感性的糖毒性作用，減少了高低血糖帶來的危害。胰島素適用于多數(shù)需要強化治療的患者，能夠較快控制血糖，特別適合于發(fā)生酮癥酸中毒、圍手術(shù)期血糖波動不穩(wěn)的患者，可以縮短住院時間，同時也能夠減少額外的醫(yī)療費用支出。結(jié)合CGMS的雙C系統(tǒng)及互聯(lián)網(wǎng)的廣泛應用，未來的胰島泵使用將更加智能網(wǎng)、人性化和網(wǎng)絡(luò)化。

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