實現鄉村醫生執業資格目標的對策

張靜如 李 曉偉 蔡 力民 許 軍玲 劉紅超

鄉村醫生是我國社會發展過程中特有的產物，從長遠看，鄉村醫生必須納入依法管理，向執業(助理)醫師轉變，這樣才能真正滿足農村居民基本衛生服務需求。《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》和衛生部頒發的《2001至2010年全國鄉村醫生教育規劃》、《鄉村醫生從業管理條例》等文件中明確提出:到2010年全國大多數鄉村醫生要具備執業助理醫師及以上執業資格。但是目前我國鄉村醫生參加國家執業醫生資格考試通過率較低，根據《2007年中國衛生統計年簽》公布的數據，截止2006年底，共有10.42萬執業(助理)醫師在村衛生室工作，僅占村衛生室人員總數的10%。因此，加強鄉村醫生隊伍建設，提高鄉村醫生學歷層次和執業資格，是當前農村衛生工作的重點之一［1］。

1 要想實現鄉村醫生向執業(助理)醫師的轉變，必須建立適合鄉村醫生的學歷教育體系

《執業醫師法》規定只有取得中專以上學歷才具有報考助理執業醫師的資格，但目前許多在崗鄉村醫生尚無符合規定的中專學歷，所以應充分利用中等醫學院校教育資源對鄉村醫生開展系統化、正規化學歷教育，為鄉村醫生向執業醫師轉化提供基本條件。鄉村醫生學歷教育目前主要有兩種形式:半脫產教育和遠程教育。河北省鄉村醫生中專學歷教育主要采取半脫產教育方式。各承辦學校根據生源的分布在基層設立教學站點，學生按照課表上站學習，既不完全脫產，又可系統地進行學習和訓練。同時為確保教學質量，在教學模式上實施五統一:即專業、學制及課程設置統一，教學計劃及大綱統一，教材及教學資料統一，考試考查統一，注冊及發證統一。河北省采用此種教學方式自2003年起共舉辦了2期學歷教育培訓班，培養學生1萬余名，取得了廣泛的社會效應，為實現河北省鄉村醫生教育規劃目標奠定了良好基礎。這種教育方式的特點主要有:培訓學員由承辦學校按全日制在校生進行規范管理，教學管理認真嚴格;教師面對面授課，可提高學生學習效率并增強師生互動性;為確保考試考查的真實性和嚴肅性，8門主要課程實施全省統考。全部學生統一集中在市級考點參加考試，實施命題、制卷、時間、模式、閱卷五統一。

除了傳統的教學方式外，目前全國有很多省份還采用了遠程教育方式，如云南、山西、安徽、江蘇等。培訓模式以具有舉辦衛生類專業資格的中等衛生學校為教學單位，以就近原則在鄉鎮衛生院設置集中教學基地，采用視頻教學服務系統為主，教學單位優秀師資的面授輔導為輔的教學方式。這種教育方式的主要特點是有效地解決了鄉村醫生突出的“工學矛盾”，所以招生人數較多。如福建省2009年采用視頻教學系統對在崗的鄉村醫生進行中專學歷教育，當年招生8300名，使福建省鄉村醫生具有中專以上學歷的人數提升到了80%。安徽、江蘇錄取人數也都超過1萬名。

為了完善知識體系，鄉村醫生中專學歷教育應補充全科培訓內容。鄉村醫生應在全科醫學模式指導下開展衛生服務工作，這樣才能運用全科醫學知識和技術解決群眾的健康問題，培養其預防、醫療、保健、康復、健康教育和計劃生育指導“六位一體”的全科醫療服務理念，全面提升鄉村醫生的綜合素質。

無論采用哪種教育形式，政府部門的支持力度是最關鍵的，學歷教育的各個環節，如制定政策、招生、學生管理、證書發放，都離不開各級衛生、教育行政機關的大力配合與支持。所以要做好鄉村醫生中專學歷教育工作必須取得政府的政策和資金支持。

2 提高執業(助理)醫師考試通過率，加快轉變步伐

為了獲得執業(助理)醫師資格，鄉村醫生中有很多人希望得到執業考試的專業培訓。鄉村醫生大部分沒有受過系統化教育，學歷水平普遍較低，甚至部分沒有醫學專業學歷，導致自身醫學理論知識匱乏;加之日常診療疾病種類相對較少、使用診療設備機會不多，以致臨床實踐技能水平較低下。這些都促使鄉村醫生急切需要醫學專業培訓。針對鄉村醫生對于執業醫師資格考試培訓的迫切需要，邀請資深醫學教育培訓機構針對鄉村醫生知識水平和特點進行培訓和指導，加以制度化并形成長效機制，能有效提高鄉村醫生執業(助理)醫師資格通過率，加快其向執業(助理)醫師轉變的步伐。如成都市于2009年對近千名參加臨床執業醫師、臨床執業助理醫師資格考試的鄉鎮衛生院醫生、鄉村醫生提供了綜合筆試考前培訓，通過視頻課件學習、專家答疑輔導后，考試取得良好效果。其中臨床執業醫師、臨床執業助理醫師通過率分別是34.0%、31.2%，通過率極大超過全國平均水平 27.2%、16.0%［2］。

3 加強在崗培訓，提高執業能力，增強鄉村醫生綜合素質

鄉村醫生在崗培訓是鄉村醫生參加繼續教育，不斷學習提高的重要途徑。2004年衛生部《鄉村醫生在崗培訓基本要求》規定了“醫德醫風”、“臨床實踐”等主要培訓內容，同時嚴格要求:鄉村醫生在崗培訓合格應作為聘任、技術職務晉升和執業再注冊的必備條件。各級衛生行政部門應克服困難，積極組織，嚴格管理。河北省衛生廳要求鄉村醫生每月參加脫產培訓時間6學時，全年累計72學時，年終考核由省鄉村醫生教育中心組織并為考試合格者頒發合格證，縣級衛生行政部門和鄉鎮衛生院對培訓活動的名稱、形式、學時、日期及考核結果進行登記，鄉村醫生每年培訓考試的成績記入《鄉村醫生執業證書》和《年度考核登記表》中，并將其作為鄉村醫生考核的重要內容和執業注冊的重要依據。有些地市還根據自身特點采用了遠程教學模式，如石家莊市采用“好醫生鄉村課堂”在藁城市14個鄉鎮設立29個教學點，配備了29套教學軟件，對801名鄉村醫生進行在崗培訓視頻教學的試點工作。

4 加大政策力度，嚴格執行相關法規杜絕無證上崗

4.1 《執業醫師法》中嚴格規定只有經過注冊的執業醫師才能從事醫療工作，《鄉村醫生從業管理條例》中也規定對無資格證行醫的鄉村醫生要進行嚴厲處罰。但這些在現實中難以操作，農村基本衛生保健和公共衛生服務還必須依靠這些鄉村醫生。這說明國家執業資格認證與執業注冊管理制度滯后，導致政策執行力度不夠。所以在提高鄉村醫生執業資格考試合格率的同時，還要加強執法力度，可以市為單位進行執業注冊管理。如嚴格規定無執業助理醫師資格或不具備中專學歷教育的取消其行醫權利，將中專學歷證與每年鄉醫資格驗證掛鉤，才能從根本上調動廣大鄉村醫生的積極性［3］。

4.2 降低鄉村醫生取得執業資格門檻，如對已取得中專以上學歷、醫士以上職稱的鄉村醫生進行考核驗證和技能操作考試，合格者給予執業醫師和執業助理醫師證書。對已取得醫士職稱、未取得中專學歷的鄉村醫生，在完成學分制教育獲市教委頒發的自學學歷考試合格證書后，承認中專學歷，補發執業助理醫師證書。經過一段時間培訓，對不具備執業助理醫師資格者，不準從事臨床醫療工作。

村衛生室作為農村三級衛生服務網絡的最底層，是保護農民健康，提供公共衛生和保健服務的主陣地，而鄉村醫生是這個陣地的“主力”。農民60%～70%以上的門診服務都是由村衛生室提供的。同時我們也清醒地認識到，《執業醫師法》的貫徹實施，為鄉村醫生的發展提出了新的要求，而鄉村醫生向執業醫師的轉化成為了必然發展趨勢。因此加大力度培養一支素質優良、機構合理、富有活力的高水平農村衛生隊伍是一項刻不容緩的任務。

1 衛生部、教育部、財政部、人事部、農業部關于加強農村衛生人才培養和隊伍建設的意見.2003.

2 張文忠，張大年.鄉村醫生向執業醫師過渡對策研究.衛生經濟研究，2001，18:23-24.

3 張建華.鄉村醫生管理的發展、現狀及立法建議.中國衛生事業管理，2003，23:299.