質(zhì)量監(jiān)管改進(jìn)措施在胸外科PICC置管患者中的應(yīng)用

張健 商 月娥 章 春芝 孫 曉娟 付 偉 劉楊

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)因操作方便、安全、使用時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)得到廣大醫(yī)生、護(hù)士及患者的高度認(rèn)可，但也會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，導(dǎo)致被迫拔管的發(fā)生。為實(shí)現(xiàn)讓患者及家屬滿意、社會(huì)滿意的服務(wù)宗旨。本文分析2006年4月至2008年8月PICC置管患者中被迫拔管的原因，修訂質(zhì)量監(jiān)管改進(jìn)措施，效果顯著，報(bào)告如下。

1 臨床資料

回顧2006年4月至2008年8月PICC置管患者98例，被迫拔管13例。其中患肢腫脹伴發(fā)熱2例，導(dǎo)管堵塞4例，導(dǎo)管不完全脫出2例，透明膜下皮疹3例，帶管回家期間發(fā)熱2例。質(zhì)量控制小組成員綜合以上原因，從置管多方面進(jìn)行剖析，修訂質(zhì)量監(jiān)管改進(jìn)措施，并于2008年10月起實(shí)施。

2 質(zhì)量監(jiān)管改進(jìn)措施的應(yīng)用

2.1 沖管封管

2.1.1 惡性腫瘤患者普遍存在血液高凝情況，有文獻(xiàn)表明，肺癌組織本身能分泌促凝物質(zhì)，如促血小板聚集物質(zhì)、多糖蛋白及血漿素原激活劑等，使體內(nèi)處于高凝狀態(tài)，此類置管患者容易引起血栓性導(dǎo)管堵塞［1］。因此，對(duì)肺癌及血液黏稠度高的化療患者，治療期間輸液完畢用20 ml 0.9%氯化鈉溶液脈沖沖管，再用2 ml 25 U/ml肝素鈉稀釋液正壓封管;化療間歇期每周用20 ml 0.9%氯化鈉溶液脈沖沖管后，再用2 ml 50 U/ml肝素鈉稀釋液正壓封管。成人用肝素鈉溶液濃度25～125 U/ml封管是安全的，對(duì)凝血功能無明顯影響［2］。

2.1.2 置管患者長(zhǎng)期輸入化療藥物或靜脈高營(yíng)養(yǎng)，使部分藥物沉淀在導(dǎo)管內(nèi)壁上，管腔變窄出現(xiàn)非血栓性堵塞［3］。因此，輸入靜脈營(yíng)養(yǎng)藥物、血制品、高滲液、高或低pH值、強(qiáng)刺激性藥物后，及時(shí)用20 ml 0.9%氯化鈉溶液脈沖沖管2～3次后再繼續(xù)輸入其他藥物，從而起到?jīng)_擊沉積物、降低藥物刺激性和控制藥物滲透壓、pH值的作用，預(yù)防導(dǎo)管非血栓性堵塞。

2.2 傷口維護(hù)

2.2.1 PICC導(dǎo)管體外缺乏縫線固定，當(dāng)透明貼膜松動(dòng)，導(dǎo)管可隨肢體運(yùn)動(dòng)進(jìn)出體外，既增加感染幾率，又會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管脫出體外。治療間歇期和貼膜容易松動(dòng)的患者，選用3M舒適透氣型HP貼膜，可減少貼膜更換頻率。加用導(dǎo)管固定器-思樂扣，可有效避免導(dǎo)管意外脫出。

2.2.2 透明貼膜下出現(xiàn)皮疹，分為2種換藥［4］:①復(fù)方新諾明換藥法;②如對(duì)復(fù)方新諾明過敏者采用慶大霉素?fù)Q藥法。2種方法均3 d監(jiān)測(cè)1次局部皮膚細(xì)菌污染情況，癥狀完全消失后改用透明膜。

2.3 患肢管理

2.3.1 對(duì)擔(dān)心導(dǎo)管脫出，故意減少患肢運(yùn)動(dòng)者，加強(qiáng)知識(shí)宣教，指導(dǎo)活動(dòng)動(dòng)作、姿勢(shì)、順序，督促活動(dòng)鍛煉，防止患肢血液循環(huán)障礙，形成血栓。但應(yīng)避免提取重物、做引體向上運(yùn)動(dòng)，以防止胸腔、腹腔壓力瞬時(shí)增大而致導(dǎo)管回血。

2.3.2 對(duì)置管成功，但送管過程不是非常順利的患者，上臂置管靜脈走向用蜂蜜加牛黃解毒片粉調(diào)成糊狀濕敷，2次/d，連續(xù)使用3～5 d，預(yù)防機(jī)械性靜脈炎發(fā)生［5］。

2.4 帶管回家期間導(dǎo)管維護(hù)

2.4.1 有條件每周返院維護(hù)者，辦理出院或間歇時(shí)，護(hù)士告知患者本人及家屬每周返院維護(hù)導(dǎo)管1次。有貼膜松動(dòng)、患肢發(fā)熱、發(fā)紅、腫脹、穿刺點(diǎn)出血、導(dǎo)管回血等異常時(shí)及時(shí)返院處理。

2.4.2 地處偏遠(yuǎn)不方便返院，當(dāng)?shù)赜秩狈?dǎo)管維護(hù)條件者，在患者辦理出院前，護(hù)士培訓(xùn)、指導(dǎo)家屬更換離院前的1次貼膜，及沖洗導(dǎo)管方法。告知每周如此維護(hù)導(dǎo)管1次。反復(fù)強(qiáng)調(diào)有貼膜內(nèi)松動(dòng)、卷邊應(yīng)及時(shí)更換，患肢發(fā)熱、發(fā)紅、腫脹、穿刺點(diǎn)出血、導(dǎo)管回血等異常情況時(shí)必需及時(shí)返院處理。

2.5 質(zhì)量控制小組成員不定時(shí)詢問、監(jiān)督患者導(dǎo)管使用通暢性，局部皮膚完整性，透明貼膜完好無損性。督促責(zé)任護(hù)士按規(guī)定時(shí)間更換貼膜、肝素帽或可來福接頭。

3 結(jié)果

通過實(shí)施質(zhì)量監(jiān)管改進(jìn)措施，使被迫拔管率由2006年4月至2008年8月的13.27%(13/98)，下降到2008年10月至2010年10月的2.03%(4/197)，效果下降明顯。

4 討論

PICC導(dǎo)管因保留時(shí)間長(zhǎng)，避免患者每天接受穿刺之苦，廣泛應(yīng)用于腫瘤化療及靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療患者。3M普通透明貼膜以便于觀察傷口情況、價(jià)格低廉的優(yōu)點(diǎn)，常被作為PICC傷口維護(hù)的首選，但透氣性能較差，易卷邊和松動(dòng)。3M舒適透氣型HP貼膜，黏合力強(qiáng)，透氣性高，黏貼時(shí)間持久，能有效防止因潮濕而貼膜松動(dòng)，從而減少貼膜更換頻率。導(dǎo)管固定器-思樂扣可牢固固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管自由進(jìn)出體內(nèi)，既可預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染，又可防止導(dǎo)管脫出現(xiàn)象。復(fù)方新諾明和慶大霉素具有廣譜抗菌作用，配合應(yīng)用的地塞米松是激素類藥物，具有抗過敏、抗炎等作用。兩種換藥方法用于透明膜下皮疹，均取得良好的療效。可有效控制局部炎癥發(fā)展，避免細(xì)菌沿穿刺點(diǎn)進(jìn)入血液循環(huán)，引起導(dǎo)管相關(guān)性感染。

針對(duì)肺癌患者特殊的凝血狀況和輸注高營(yíng)養(yǎng)、高滲、強(qiáng)刺激性藥物的治療特點(diǎn)，打破常規(guī)沖管封管法，采取加大0.9%氯化鈉溶液沖洗量和加用不同濃度的肝素溶液進(jìn)行沖洗導(dǎo)管和封管，有效降低了管道堵塞風(fēng)險(xiǎn)。患肢管理措施的應(yīng)用消除了患者防止脫管的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，預(yù)見行的避免了機(jī)械性靜脈炎及靜脈血栓的發(fā)生。質(zhì)量監(jiān)管改進(jìn)措施的應(yīng)用，明顯減少了PICC使用過程中的被迫拔管，使患者能夠無額外疼痛及憂慮狀況下順利完成治療計(jì)劃。真正體現(xiàn)出優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提升了患者及家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度和醫(yī)院的整體服務(wù)水準(zhǔn)。

1 姜正華，朱慕云，桑慧穎，等.肺癌患者凝血常規(guī)指標(biāo)檢測(cè)的臨床意義.臨床肺科雜志，2009，14:725-726.

2 袁玲，李蓉梅，呂佳，等.PICC置管腫瘤患者靜脈血栓形成的相關(guān)因素分析.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22:945-948.

3 李新萍.外周導(dǎo)入中心靜脈置管的護(hù)理進(jìn)展.護(hù)士進(jìn)修雜志，2002，17:860-862.

4 章春芝，薛志芳，寧風(fēng)琴，等.個(gè)性化換藥在經(jīng)外周靜脈插管的中心靜脈導(dǎo)管患者中的應(yīng)用.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26:43-44.

5 章春芝，任曉東，薛志芳，等.中藥外敷預(yù)防化療性靜脈炎的臨床觀察.中華護(hù)理雜志，2009，44:639-640.