血漿置換聯合CVVH治療妊娠急性脂肪肝并發多器官功能衰竭的護理

尹彥玲 高鵬 劉云飛

妊娠急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy，AFLP)是妊娠期特有的一種疾病，常發病于妊娠中、晚期，主要特點是肝細胞在短時間內大量快速脂肪變性，急性肝功能衰竭多伴有多器官功能損害。本病起病急、發展快、病情兇險，母嬰病死率高達85%［1］。血漿置換是通過血漿分離器，分離出血漿并棄去，清除血中增高的膽紅素、脂質及腫瘤壞死因子、白介素-6等炎性介質和細胞因子，同時補充因肝功能不全所缺乏的凝血因子、調理素、白蛋白、IG分子等多種活性物質，改善免疫和凝血功能。連續性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)是模擬腎小球的濾過原理，連續、緩慢、等滲的清除水分、炎性介質、免疫復合物、毒素等溶質，迅速有效的緩解病情，明顯降低病死率。我科2007年1月至2009年12月共救治2例妊娠急性脂肪肝并發多器官功能衰竭患者，在終止妊娠、器官功能支持、嚴密監測的基礎上，進行血漿置換聯合CVVH治療，取得滿意療效，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 妊娠急性脂肪肝患者2例，年齡分別為21、38歲;均為初產婦，其中1例為雙胎;發病時間分別為:孕28周、孕39周。患者因惡心、嘔吐、全身乏力、黃疸入住婦產科，急行剖宮產終止妊娠后，患者出現不同程度的意識障礙、呼吸困難、出血、黃疸加重、少尿等，結合臨床表現及相應輔助檢查，診斷為:妊娠急性脂肪肝并發多器官功能障礙(呼吸、血液、肝、腎、中樞)，轉入ICU進行治療。

1.2 治療情況 AFLP的治療原則為迅速終止妊娠和最大限度支持治療。本組2例患者入院后在積極對癥治療補充凝血物質的基礎上，行剖宮產終止了妊娠。術后轉入ICU進行對癥支持綜合治療，并進行血漿置換聯合CVVH治療。采用股靜脈置入雙腔管建立臨時血管通路。使用PRISMA床旁血液凈化儀，TPE2000血漿分離器，小劑量肝素抗凝。置換液為新鮮血漿，每次置換2 500～3 000 m l，血漿置換結束后進行CVVH治療。1例血漿置換1次，1例血漿置換4次。

1.3 結果 2例患者在ICU治療10～25 d后，生命體征平穩，轉消化科繼續治療，1～2周后康復出院。

2 護理體會

2.1 嚴密觀察病情變化 密切觀察患者的神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、中心靜脈壓等生命體征變化，每1小時記錄患者的尿量、尿色、胃液顏色及呼吸機參數、用藥等情況。及時發現問題，采取相應措施。

2.2 血漿置換聯合CVVH護理 (1)血漿置換前向患者及家屬解釋此項治療的重要性及可能發生的不良反應，并簽定知情同意書。向清醒的患者做好充分的解釋并取得合作，以保證治療的順利進行。(2)護士配合醫生在頸內靜脈或股靜脈處置入單針雙腔透析管，并妥善固定。(3)血漿置換前充分了解患者的各項檢驗結果如血常規、出凝血時間、肝、腎及心臟功能，根據患者情況及醫囑充分預沖血漿分離器并給予適當的抗凝，選擇血流速在100～120 m l/min，保證跨膜壓在 100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下，為防止在血漿置換過程中患者出現過敏反應，治療開始前肌內注射苯海拉明40 mg或靜脈注射地塞米松5 mg。為避免大量輸入新鮮血漿而引起低鈣血癥，治療過程中給補充適當的鈣。治療過程中要密切觀察患者的生命體征及床旁血濾機的運轉情況并做好詳細記錄。

2.3 出血的觀察及護理 肝臟是合成凝血因子的重要器官，本組的兩名患者均發生了彌散性血管內凝血(DIC)，表現為產后出血超過1 000 ml，為不凝血，同時伴有血壓下降，還表現為牙齦及穿刺部位的出血。護士要密切觀察患者的生命體征，尤其是血壓、心率的變化，及早發現出血傾向，建立中心靜脈通路，必要時遵醫囑靜脈輸入血小板或凝血因子。

2.4 感染的預防 AFLP患者由于病情危重，身體抵抗力低，容易并發各種感染，所以要保持病房的環境清潔、安靜，嚴格限制探視。為患者進行各種操作時，要嚴格無菌。中心靜脈置管處每天換藥2～3次，保持切口處皮膚清潔、干燥，做好口腔護理、會陰護理、皮膚護理等基礎護理工作，遵醫囑按時、按量給予合適的抗生素治療。

2.5 心理護理 患者剖宮產后由于傷口疼痛、腹脹，住在ICU見不到家人、孩子，以及進行血漿置換、CVVH等治療時看到自己的血被引到體外及長時間限制活動等因素的影響，會產生焦慮、恐懼、甚至悲傷絕望等情緒變化，甚至出現幻視、幻聽等精神癥狀，護士要密切關注患者的情緒變化，進行每項操作前都要向患者充分解釋，滿足患者的合理要求，利用探視時間讓家屬鼓勵患者，樹立戰勝疾病的信心。

3 討論

AFLP是妊娠期特有的疾病，多發生于妊娠的中、晚期。病因及發病機制尚未完全闡明。有學者認為，其發生與妊娠晚期體內激素水平變化有關，妊娠可使雌激素等明顯增加，使脂肪酸代謝發生障礙，導致游離脂肪酸堆積在肝細胞、腎臟、腦等器官而造成多器官損傷［2］。早期診斷、治療，及時終止妊娠是改善預后的關鍵［3］，本組2名患者均在明確診斷后第一時間終止妊娠的基礎上轉入ICU進行嚴密監護、血漿置換及其他的綜合治療，取得了滿意的療效。血漿置換的機制主要是清除作用。通過血漿置換能迅速有效地將血漿中的內毒排出體外，減少內毒素對重要生命臟器的進一步損害，在去除含有內毒素成分血漿的同時，補充正常血漿成分，從而達到治療目的。

1 樂杰主編.婦產科學.第4版.北京:人民衛生出版社，1994.159.

2 余江，徐兵.妊娠急性脂肪肝六例臨床分析.中華婦產科雜志，2002，37:363-364.

3 宋巖峰，黃惠娟.人工肝血漿置換療法用于妊娠急性脂肪肝治療一例分析.中華婦產科雜志，2004，39:636.