兒童重癥監護室多重耐藥菌感染的護理

趙敬肖 李蘭鳳 李軍霞 劉學英 魏艷蘇

多重耐藥菌(multiple resistant bacteria，MDR)是指有多重耐藥性的病原菌，近年來已成為醫院感染重要的病原菌。ICU是醫院易感人群和感染因素較集中的場所，因為ICU收治各種危重患兒，其免疫功能低下，氣管插管、氣管切開、各種穿刺等創傷性醫療操作多，因而其院內感染率比普通病房高5～10倍［1］。有報道:重癥監護(ICU)患者中50%的死亡患者與院內感染有關［2］。筆者對本院ICU2009年1月至2010年12月收治并有完整微生物資料的45例院內感染患兒的病原菌及其耐藥性進行了調查，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患兒45例，男29例，女16例;年齡3個月～8歲，平均年齡(5±3)歲;住院14～184 d，平均住院時間(76± 30)d。其中27例有侵襲性操作。入選條件:入住ICU 3 d以上，患兒發熱38℃以上，外周血白細胞計數高于正常，痰液、血液、尿液、深靜脈導管或引流液之一的病原菌培養陽性，且該菌對三類以上抗生素耐藥者。

1.2 方法 標本采集:患者口腔清潔漱口后，取深部痰液于無菌瓶送檢，昏迷患兒取氣管插管抽吸分泌物送檢;采集靜脈血為血標本入血培養管;用無菌注射器從留置導尿管中獲取尿液標本;深靜脈導管置于培養瓶內;引流液直接注入培養基。

2 護理措施

2.1 加強多重耐藥菌的目標性監測、報告制度 對多重耐藥菌感染患兒或定植高危患兒要進行監測，及時正確采集有關病原學標本及時送檢，以便及時發現、早期診斷多重耐藥菌感染患兒和定植患兒;加強“危急值”管理登記制度;多重耐藥菌引起的感染呈現復雜性、難治性等特點。主要感染類型包括泌尿道感染、外科手術部位感染、醫院獲得性肺炎、導管相關血流感染等;感控部門依據檢驗科出具的多重耐藥菌監測報告及時到科室督導接觸隔離措施的落實。

2.2 合理使用抗菌藥物 根據藥敏實驗結構和經驗治療效果選用抗菌藥物，一旦確定病原菌及其藥敏結果，應立即進行針對性治療，治療過程中需要密切監測患兒抗菌藥物不良反應。為了杜絕或減少多重耐藥性的發生，必須建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的使用權限，嚴格掌握適應證，藥師嚴格審核處方，確保用藥安全和患兒得到合理的救治。要求臨床微生物實驗室至少每6個月向全院公布1次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，定期向臨床醫師提供最新的抗菌藥物敏感性總結報告和趨勢分析，提高臨床抗菌藥物處方水平。

2.3 加強手衛生 醫務人員對患者實施診療護理活動過程中，應當嚴格遵循各醫院規定的《醫務人員洗手及衛生手消毒管理制度》。在實施診療護理過程中，有可能接觸患者兒傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應當戴手套。預計與患者或其環境如床欄桿有明顯接觸時，需要加穿隔離衣。離開患兒床旁或房間時，須把防護用品脫下，并嚴格按六部洗手法洗手或用快速手消毒劑擦手。患者實施診療護理操作時，應當將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患兒或定植患兒安排在最后進行，完成操作后，要及時脫去手套和隔離衣，并進行手衛生。加強醫護人員的教育和感染監測，提高對VAP感染危重性的認識，嚴格遵守無菌技術操作流程，采用規范的六部洗手法。洗手是控制感染的有效措施，應作為ICU的一個護理常規來執行，醫護人員手的清潔消毒是否符合衛生部的衛生學標準，直接影響醫院感染的控制效果［3］，強化醫護人員做各項操作前后認真洗手，用抗菌液洗手比用肥皂洗手對降低院內感染更有效，推薦洗手時間≥10 s。做有創性操作時，除了操作前后洗手，操作過程中也要用消毒液消毒，可有效減少因手而發生的交叉感染。

2.4 嚴密消毒隔離

2.4.1 患者隔離:應對多重耐藥菌感染患兒和定植患兒實施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。最低要求做到床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。每床配備速干手消毒劑，進行分組護理。進行床邊隔離時，在床欄上標貼接觸隔離標識(藍色)，以提醒醫務人員以及家屬。當實施床旁隔離時，應先診療護理其他患者，MDRO感染患者安排在最后。

2.4.2 環境消毒隔離:病房應當使用專用的清潔衛生工具進行清潔和消毒，對患兒經常接觸的物體表面、設備設施表面，應當每天進行清潔和擦拭消毒。使用過的抹布、拖布必須消毒處理后懸掛晾干備用。對于非急診用儀器(如血壓計、聽診器、體溫表、手電筒、叩診錘、輸液架等)應專用并定期進行清潔、消毒。其他不能專人專用的物品(如輪椅、推車等)，在每次使用后必須消毒。

2.4.3 呼吸機管道的消毒:呼吸機冷凝水的平均細菌濃度達2×105cfu/ml，其中67%為革蘭陰性菌［4］，接患者端的螺紋管也有污染。因此，做好呼吸機管路的消毒護理可降低呼吸機相關性肺炎(VAP)的發生率。包括:(1)呼吸機設備專人管理，簡易呼吸機、模擬肺等專人專用，定期消毒;(2)呼吸機螺紋管和濕化器每周更換1～2次，有明顯分泌物污染及血液污染時及時更換，濕化器添加水應使用無菌水，并每天更換;(3)使用時呼吸機管道保持一定的傾斜度，保證集水杯處于呼吸機管路系統的最低位，防止冷凝水通過濕化器流入患者氣道;及時清除管道中的冷凝水，處理冷凝水后要及時洗手，防止交叉感染。

3 討論

合理使用抗生素，規范用藥。細菌耐藥性的增加與抗生素的大量應用密不可分。因此，必須嚴格掌握抗生素的使用指征，根據藥敏合理規范地使用抗生素。同時要加強其耐藥性的監測，并定期對監測結果進行總結，及時向臨床通報，采取有效的干預措施，以減少細菌耐藥性的產生。

減少侵襲性操作，盡量縮短插管留置時間。當患者接受氣管插管后，上呼吸道屏障消失，細菌可經套囊旁間隙進入下呼吸道，感染機會增多，且插管時間越長，感染機會越多。因此對氣管插管患者應盡量在1周內拔管，吸痰時吸凈套囊旁間隙的分泌物，同時加強綜合治療措施［5，6］。

科室要不斷總結經驗，規范特殊細菌感染的管理流程，以便醫護人員在日常工作中發現銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌等特殊細菌感染時，能按管理流程嚴格執行、規范落實，做到有效控制院內感染，杜絕院內交叉感染的發生。

1 馬紅麗.重癥監護病房醫院感染的原因分析.浙江預防醫學，2010，22:49-50.

2 潘景業，李慶興，潘雪娥.ICU院內感染流行菌株及耐藥情況.中國微生態學雜志，2004，5:19-22.

3 榮愛琴，胡軍虎，許風芹.洗手與醫院感染的控制.中國社區醫師(醫學專業)，2007，9:165.

4 Craven DE，Steger KA.The cost effectiveness of preventing aids complication.Am J Med，1991，91:44.

5 Gaddy JA，Avtis LA.Regulation of Acinetobacter baumannii biofilm formation.Future Microbiol，2009，4:273-278.

6 Jamulitrat S，Arunpan P，Phainuphong P.Attributable mortality of imipenem-resistant nosocomial Acinetobacter baumannii bloodstream infection.J Med Assoc Thai，2009，92:413-419.