急診輸尿管鏡下尿道會師術治療前尿道斷裂

王固新，夏利萍，夏昕暉，孫 璇，鄭漢雄，曹 哲，譚明波

（廣東醫學院附屬深圳福田人民醫院泌尿外科，廣東 深圳 518033）

尿道斷裂是常見的泌尿系損傷，其合理的治療方案尚未得到一致的意見，隨腔鏡微創技術的發展，內鏡下尿道會師術作為一種微創手術，其手術創傷小、操作簡單、可較好的恢復尿道連續性[1]，引起了泌尿外科醫生的重視。我科2005-2010年采用急診輸尿管鏡下尿道會師術治療11例前尿道斷裂取得一定療效，現報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11例，均為男性，年齡19～59歲，平均36歲，致傷原因：會陰部騎跨傷8例，交通意外致傷會陰部3例，均為閉合性前尿道損傷，所有病人均在1～5 h來診，傷后患者均有會陰部疼痛、下腹部腫脹、排尿困難、尿道出血等。入院時均不能排尿，用1%利多卡因尿道表面麻醉后試插F16～18導尿管均失敗。3例行逆行尿道造影，其中2例可見造影劑從尿道斷裂處外溢。

1.2 治療方法 患者均急診在硬外麻醉下行輸尿管鏡下尿道會師術，截石位，用F8～9.8輸尿管鏡直視下插入尿道，用生理鹽水在適當壓力下沖洗，先將尿道內血塊沖洗出來，發現尿道斷裂處，尋找尿道斷裂的近端，將5F輸尿管導管置入，在輸尿管導管引導下輸尿管鏡通過斷段進入膀胱，觀察膀胱無破裂。拔出輸尿管導管，置入斑馬導絲于膀胱內，退出輸尿管鏡，將尿道外端斑馬導絲穿入F18～20三腔氣囊導尿管，導尿管沿導絲被推入膀胱，氣囊注水30 ml，向外適當牽拉并固定導尿管，保持尿管的穩定，同時會陰部加壓包扎，以減少尿道斷裂處出血，應用抗生素、止血劑，同時口服乙烯雌酚防止陰莖勃起，留置尿管2～3周。

2 結 果

本組11例均一次手術成功，手術時間20～50min，平均35 min。術中見尿道部分斷裂9例，完全斷裂2例，術中均能找到近側尿道斷端。術后4例出現尿道出血，其中2例在術后3 d內出現，2例在一周時出現，增加尿管牽引張力和會陰部加壓后出血停止，未行開放手術止血。術后2～3周拔出導尿管。拔出尿管后一周行尿道擴張術，8例擴張1～4次后排尿正常；3例2周后出現尿道狹窄，其中2例擴張6個月后排尿正常，1例尿道狹窄嚴重擴張失敗后行開放手術切除狹窄段，術后恢復良好。11例隨訪6～12個月，均排尿正常，無尿瘺及尿失禁發生，有2例出現勃起功能減退，其中1例出現勃起功能障礙。

3 討論

尿道損傷是泌尿外科急癥，早期及時正確的處理，對減少創傷、提高療效、減少并發癥具重要意義。采用開放手術尿道吻合或尿道會師等術式，雖可早期修復尿道損傷，恢復尿道連續性，但手術具有創傷性，加重了患者的損傷，增加了并發癥。尿道斷裂的手術目的是恢復尿道的連續性，減少尿道損傷潛在并發癥尿道狹窄和感染的發生。隨微創腔內技術的發展，內鏡下尿道會師術越來越受到重視。通過腔鏡手術恢復尿道連續性的治療方法已取得較好的療效[1]，同時傾向于Ⅰ期手術[2]。輸尿管鏡較膀胱鏡更細，更易進入尿道斷段的近側，輸尿管鏡沿著斑馬導絲進入安全準確。輸尿管鏡進入到斷端創面，用生理鹽水沖洗積血和尿液，很少加重出血或盆腔組織損傷，減少感染的發生，同時減輕對支配陰莖血管、神經的損傷，減少性功能障礙的發生。輸尿管鏡進入膀胱后可探查膀胱情況，置入斑馬導絲，沿斑馬導絲推入氣囊尿管，既準確又避免損傷尿道斷段。

本組11例成功實施急診輸尿管鏡下尿道會師術，均為前尿道斷裂，術程順利，均在50 min內完成。而同期所治療的后尿道斷裂因病情較復雜或全身情況差行開放手術或僅做膀胱造瘺。輸尿管鏡尿道會師術有以下優勢：（1）輸尿管鏡較膀胱鏡細小，對尿道的醫源性損傷小，尿道管腔與輸尿管鏡間空隙較大，有利于積血塊和沖洗液流出，手術視野清晰，便于組織結構辨認。（2）輸尿管鏡較細，術中沖洗液相對較少，積血塊和沖洗液易于流出，不易加重液體外滲。（3）置導尿管失敗可立即改開放手術，并不影響手術效果。

術中尋找近端尿道斷端是手術的關鍵，為確保手術成功還需注意：操作應輕柔，進鏡困難時不要盲目進鏡，直視下通過尿道斷端或插入輸尿管導管均不應盲目和暴力操作，以免加重損傷。進鏡時緊貼尿道前壁進鏡，不完全斷裂尿道較易通過，球部環性碎裂和挫裂傷比較長的尿道鏡體通過較困難，可稍開大沖水，可發現存在的孔道，通過孔道進入尿道近端，先將輸尿管導管置入，如有尿液流出，可證實輸尿管導管進入膀胱，輸尿管鏡再沿導管插入，確保輸尿管鏡一次性進入膀胱。沖洗液壓力和速度要適當，以視野清晰為度，防止沖洗液過多進入創面加重外滲。術中使用斑馬導絲，其表面光滑，彈性好，易于插入沿導絲放置導尿管。置入后，觀察導尿管引流情況，了解是否通暢，確認導尿管進入膀胱后再氣囊注水，應選用較粗的氣囊導尿管，有利于膀胱沖洗和引流，有效降低術后尿道狹窄的發生。

分析本組病例的特點，我們認為，急診輸尿管鏡下尿道會師術適應證是受傷時間短、傷情不重、較單純的前尿道斷裂，以及部分不完全后尿道斷裂和一些醫源性尿道損傷。對開放性尿道損傷以及活動性盆腔出血、會陰部血腫難易吸收、合并膀胱和其他臟器損傷、骨盆或下肢骨折不能取截石位者，宜根據具體情況采取開放手術。在其他合并傷嚴重而必須優先處理、病人生命體征不穩定等情況下，單純膀胱造瘺也是一種簡單、安全有效的處理。

術后尿道出血是輸尿管鏡下尿道會師術常見并發癥，多出現在術后2 d～1周，本組有4例，考慮與尿道損傷后傷及尿道海綿體血管以及創面感染有關。增加尿管牽引張力和局部加壓后出血停止，并加強抗菌治療、口服雌激素以減少勃起，出血漸止，未行開放手術止血。尿道損傷無論何種手術方式均不能避免尿道狹窄和勃起功能障礙的發生，Mouraviev等[3]報道的尿道損傷患者中，尿道狹窄的發生率為29.5%（13/44），本組患者尿道狹窄的發生率為27.3%（3/11），與文獻報道相彷。YU報道的13例尿道狹窄均經過直視下尿道內切開（DVIU）或開放手術，而本組僅1例需開放手術，余通過尿道擴張獲得滿意效果，可能與選擇患者均為前尿道損傷而且大部分為部分斷裂有關。ED是尿道損傷后影響患者生活質量的又一并發癥，其發生與損傷程度和手術治療有關，支配尿道海綿體的神經于前列腺部及尿道膜部后外側伴隨血管形成血管神經束，與尿道腔相距僅3～4 cm，極易在外傷和手術中受損。文獻報道不同手術方式有不同的ED發生率（14%～56%）[2，4]，本組有2例出現勃起功能減退，1例勃起功能障礙為尿道狹窄嚴重擴張失敗后行開放手術者，可能與損傷較重及開放手術有關，由于治療病例較少且均為前尿道損傷病人，尚不足證明ED與手術方式有關。尿道損傷后主要的并發癥為尿道狹窄和ED，本組的治療結果提示預后與尿道損傷程度、手術方式密切相關。

我們認為急診輸尿管鏡下尿道會師術治療前尿道斷裂具有創傷小、操作相對簡便、能盡快恢復尿道的連續性、達到解剖復位、術后恢復快、并發癥少的優點，是目前治療前尿道斷裂較好的術式，值得臨床進一步的應用。

[1]孟 曉，邵國興，秦榮良，等.尿道損傷的急診內鏡診療[J].中國內鏡雜志，1997，3(3):64-65

[2]MengX,ShaoGX,QinRL,etal.Emergencyendoscopictreatmentofurethralinjury[J].ChinaJournalofEndoscopy,1997,3(3):64-65

[3]Mouraviev VB,Coburn M,Santhcci RA.The treatment of posteror urethral disruption associated with pelvic fractures:comparative exoerience of early realignment versus delayed urethroplasty[J].J Urol，2005,173(3):873-876.

[4]Yu JH,Yang SW,Sung LH,et al.The factorts affecting on the results of the primary endoscipe urethral realignment in male urethral injury[J].Eur Urol Suppl,2008,7(3):262.

[5]Kommu SS,Iiihi I,Muvtaz F.Patterns of urethral injury and immediate management[J].Curr Opin Urol,2007,17(6):383-389.