從“內(nèi)外傷”寒熱之論探討李東垣病證診斷思維

趙潤生 郄蘭霞 牛兵占 劉惠聰 方朝義 趙 社 李 密

(河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，河北 石家莊 050091)

李杲，字明之，晚年自號東垣老人，金元著名醫(yī)學(xué)家，河北正定人。代表性著作有《脾胃論》、《內(nèi)外傷辨惑論》、《蘭室秘藏》等。世人究其脾胃學(xué)說者眾，疏于其他學(xué)術(shù)之弘揚。今考辨《內(nèi)外傷辨惑論》關(guān)于寒熱與內(nèi)外傷“辨惑”中的意義，探討其病證診斷思維特點。

《內(nèi)外傷辨惑論》［1］是李東垣臨床鑒別“內(nèi)傷”與“外傷”的專著，它是中醫(yī)發(fā)展史上診斷學(xué)進展歷程中劃時代的作品。李東垣所謂“內(nèi)傷”，是指“飲食失節(jié)，勞役形質(zhì)之病”;而“外傷”是人們通指的“外感病”，亦即張仲景所論之“傷寒”。外感發(fā)熱惡寒，是臨床首要表現(xiàn)證候，也是張仲景《傷寒論》重點論述和解決的問題，張仲景在此方面的成就也成為中醫(yī)理論中的經(jīng)典。因為張仲景治療“發(fā)熱惡寒”已成為歷代典范而影響至深，因而“內(nèi)傷發(fā)熱”也常使后世醫(yī)家因循仲景外感之治。醫(yī)者在臨床上常在此問題上迷惘而錯診錯治，貽害病家。李東垣在長期臨床實踐中，獨具慧眼，總結(jié)經(jīng)驗，多角度全方位對“外傷”和“內(nèi)傷”進行深入研究，指明“外傷”與“內(nèi)傷”的不同發(fā)展規(guī)律和臨床表現(xiàn)，指出其鑒別要點，并創(chuàng)立了“內(nèi)傷”病治療手段和有效方藥，這是李東垣的歷史貢獻。在當今之世“外感”病退居次要位置，而“內(nèi)傷”病日益突出的情況下，深入探討李東垣的診斷學(xué)思想大有裨益。尤其應(yīng)當指出的是，在現(xiàn)今臨床以“量體溫”定寒熱的時代，研究李東垣“辨寒熱”屬性的思維技巧和方法尤為重要。茲就李東垣依據(jù)寒熱辨“內(nèi)外傷”進行專門探討。

1 以陰陽為總綱，總括“內(nèi)外傷”寒熱的虛實屬性

李東垣為使綱舉目張，在《內(nèi)外傷辨惑論》卷首以《內(nèi)經(jīng)》為宗旨，開宗明義以陰陽為綱，把“內(nèi)傷”發(fā)熱歸于陰證虛證，“外傷”發(fā)熱歸為陽證熱證。李東垣認為，“內(nèi)傷”寒熱是因“喜怒過度，飲食失節(jié)，寒溫不適，勞役所傷而然”。從而致使“脾胃有傷，則中氣不足;中氣不足則六腑陽氣絕于外。故經(jīng)言五臟之氣已絕于外者，是六腑之元氣病也。很顯然，李東垣認為“內(nèi)傷發(fā)熱”是以上原因?qū)е碌摹霸獨獠　?，因于“中氣不足”而“陰火獨旺”，這是李東垣認識“內(nèi)傷”寒熱的屬性方面的獨到見解，其為李東垣制方用藥方面奠定了理論基礎(chǔ)。具備了這樣的理論基礎(chǔ)，也就為其治療方法的制定確立了依據(jù)，故李東垣立法云:“飲食失節(jié)，中氣不足之病，當補不當瀉。”

李東垣所謂之“外傷”是指“外傷風(fēng)寒，六淫客邪”，即各種外感病。李東垣依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》理論進行闡發(fā):“按《陰陽應(yīng)象大論》云，天之邪氣，感則害人五臟。是八益之邪，乃風(fēng)邪傷人筋骨。風(fēng)從上受之，風(fēng)傷筋，寒傷骨，蓋有形質(zhì)之物受病也，系在下焦，肝腎是也。”這里李東垣認為，“外傷”邪氣侵入人體之后，最終影響內(nèi)臟。因為“外傷”屬于“有余之病”，故此“當瀉不當補”?？梢岳斫?，李東垣所云之“瀉”，是指《內(nèi)經(jīng)》及《傷寒論》所涉及的各種驅(qū)邪外出的方法。

2 “內(nèi)外傷”寒熱的臨床典型表現(xiàn)

李東垣在長期臨床實踐中總結(jié)歸納了“內(nèi)傷”寒熱和“外傷”寒熱各自的典型表現(xiàn)，從而確定了“辨惑”的重要手段和方法。李東垣云:“外傷寒邪之證，與飲食失節(jié)、勞役形質(zhì)之病及內(nèi)傷飲食，俱有寒熱，舉世盡將內(nèi)傷飲食失節(jié)、勞役不足之病，作外傷寒邪，表實有余之證，反瀉其病，枉死者豈勝言哉?皆由不別寒熱耳，今細為分之:外傷寒邪，發(fā)熱惡寒，寒熱并作。其熱也，翕翕發(fā)熱，又為之拂拂發(fā)熱，發(fā)于皮毛之上，如羽毛之拂，明其熱在表也。”李東垣闡釋其病機為:“皮膚毛腠者，陽之分也，是衛(wèi)之元氣所滋養(yǎng)之分，以寒邪乘之，郁遏陽分，陽不得伸，故發(fā)熱也。”“外傷”發(fā)熱其常見的兼證是“其面赤，鼻氣壅塞不通，心中煩悶，稍似袒裸，露其皮膚，已不能禁其寒矣”。李東垣又進一步指明其典型特征:“其惡寒也，雖重衣下幕，逼近烈發(fā)，終不能御其寒。一時一日，增加愈甚，必待傳入里，作下證乃罷。其寒熱齊作無有間斷也?！逼渲小昂疅岵⒆鳌笔侵赴l(fā)熱和惡寒并作。發(fā)熱為體溫實質(zhì)升高，惡寒即發(fā)熱同時的自覺癥狀;“寒熱齊作”亦此含義;“無有間斷”指持續(xù)性發(fā)熱。

其“內(nèi)傷”寒熱，由于喜怒所傷、飲食失節(jié)、寒溫不適、勞役所傷等因素復(fù)雜，病機也各迥異，但其臨床表現(xiàn)也有其與“外傷”不同的典型特征:“內(nèi)傷不足之病，表上無陽，不能禁風(fēng)寒也，此則常常有之。其燥熱發(fā)于腎間者，間而有之，與外中寒邪，略不相似。其惡風(fēng)寒也，因脾胃不足，榮氣下流而乘腎肝，此痰厥氣逆之漸也……皮膚間無陽，失其榮衛(wèi)之外護，故陽分皮毛之間虛弱，但見風(fēng)見寒便惡之也……但避風(fēng)寒及溫暖處，或添衣蓋，溫養(yǎng)其皮膚，所惡風(fēng)寒便不見矣……致陰火上沖，作蒸蒸而燥熱，上徹頭頂，傍徹皮毛，渾身燥熱，作須袒衣露居，近寒涼處即已，或熱極而汗出亦解。”李東垣還指出，“內(nèi)傷”寒熱常見:“其燥熱則間而有之，此二者不齊作，燥作寒已，寒作燥已，非如外傷之寒熱齊作，無有間斷也?！?/p>

3 “內(nèi)外傷”寒熱的鑒別要點

李東垣為辨內(nèi)傷外傷之惑，卷上首列“十三辨”，這是從多個角度辨別“內(nèi)傷”與“外傷”之間的區(qū)別和相似之處，也為后世指明了多種證候的診斷要領(lǐng)。更重要的是“十三辨”之間又可成為“外傷”與“內(nèi)傷”多種證候相互鑒別的要點。如“內(nèi)傷”與“外傷”發(fā)熱，除上述鑒別方法之外，其“十三辨”中的“辨手心手背”一節(jié)特別指出:“內(nèi)傷及勞役飲食不節(jié)病，手心熱，手背不熱;外傷風(fēng)寒，則手背熱，手心不熱，此辨至甚皎然?！睆摹皟?nèi)傷”與“外傷”發(fā)熱的相關(guān)兼證而論，李東垣談到，“外傷發(fā)熱”必兼“語聲重濁，高厲有力，鼻壅塞而不通”等，而“內(nèi)傷寒熱”常兼“鼻中氣短，少氣不足以息，語則氣短而怯弱，妨食，或食不下，或不欲食”等。

李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》一書的經(jīng)典之辨是對“血虛發(fā)熱”的認識，即“當歸補血湯證”。其云:“治肌熱，燥熱，困渴引飲，目赤而紅，晝夜不息。其脈洪大而虛，重按全無?！秲?nèi)經(jīng)》曰，脈虛血虛。又云:血虛發(fā)熱，證象白虎，惟脈不長實為辨耳。誤服白虎必死。此病得之于饑困勞役?！边@使我們首先聯(lián)想張仲景《傷寒論》中以白虎湯主治的外感(李東垣所謂“外傷”)陽明經(jīng)證，此證典型的臨床表現(xiàn)是所謂“四大癥”，即“大熱、大汗、大渴、脈洪大”，是臨床上常見的外感實熱證。張仲景采用瀉火解毒、生津止渴的白虎湯主治，這是張仲景為后人留下的經(jīng)典之治。但臨床另有一證極似白虎湯所治之證，即“血虛發(fā)熱”證。此證亦有白虎證的“四大”表現(xiàn)。世醫(yī)常為其所惑而囿于張仲景之治，采用白虎湯，難免貽誤致死。而李東垣體察其中細微的區(qū)別，即“四大”之中惟其“脈洪大”、“不長實”。白虎湯證的“脈洪大”兼有“脈長”與“脈實”;而血虛發(fā)熱證的“脈洪大”兼見“脈短而虛”，“重按全無”，這也是“血虛發(fā)熱，證象白虎”的辨惑要點，又是李東垣診斷技巧。纖毫之差，病因病機迥異，治法用藥大不相同。一是外感實熱，宜清宜瀉，采用白虎湯;一則為內(nèi)傷虛熱，宜補宜溫，采用當歸補血湯。李東垣此論一出，對后世產(chǎn)生重大影響，治療“饑困勞役”的當歸補血湯，后世廣泛應(yīng)用于傷科、瘍科和婦科臨床的血虛發(fā)熱證。

4 李東垣對“內(nèi)外傷”寒熱的處治貢獻

有正確的診斷，方有正確的治療。臨床“寒熱”的證候反映，常見于各種類型的疾病。張仲景《傷寒論》確立了經(jīng)典地位之后，后世醫(yī)家常將“寒熱”反應(yīng)視為外感(李東垣所謂“外傷”)疾病而忽視內(nèi)傷發(fā)熱。李東垣明確指出:“外傷寒邪(指外感傷寒而發(fā)熱)之證，與飲食失節(jié)，勞役形質(zhì)之病，及內(nèi)傷飲食，俱有寒熱。舉世盡將內(nèi)傷飲食失節(jié)，勞役不足之病，作外傷寒邪，表實有余之證，反瀉其表，枉死者豈勝言哉?皆由不別其寒熱耳!”李東垣將“內(nèi)傷”發(fā)熱通過準確的診斷從“外感傷寒”中分化而出，解疑辨惑，自成一家。對“虛勞發(fā)熱”的認識，不僅探討了病因病機、總結(jié)確立了診斷辨證方法，更重要的是創(chuàng)制了處治的方藥，為后人留下了行之有效的寶貴財富。

對于“虛勞發(fā)熱”而以甘溫除之，是中醫(yī)理論中一個新的突破。李東垣談到:“內(nèi)傷脾胃，乃傷其氣;外感風(fēng)寒，乃傷其形。傷外為有余，有余則瀉之;傷內(nèi)為不足，不足則補之。汗之、下之、吐之、克之，皆瀉也;溫之、和之、調(diào)之、養(yǎng)之，皆補也。內(nèi)傷不足之病茍誤認作外感有余之病而反瀉之，則虛其虛也?！峨y經(jīng)》云:實實虛虛，損不足而益有余，如此死者，醫(yī)殺之耳!然則奈何?曰:唯當以甘溫之劑，補其中，升其陽，甘寒以瀉其火則愈。《內(nèi)經(jīng)》曰:勞者溫之，損者溫之。蓋溫能除大熱，大忌苦寒之藥瀉胃土耳。今立補中益氣湯?！?/p>

李東垣創(chuàng)制了千古名方“補中益氣湯”，用以治療由飲食失節(jié)，勞役過度而損耗元氣而致的脾胃氣虛，進而陰火上沖形成的氣虛發(fā)熱證，又創(chuàng)制當歸補血湯治療血虛發(fā)熱證，以防誤用白虎?？傊?，甘溫除大熱，是李東垣理論與實踐方面所達到的一個新高度。

［1］李杲.內(nèi)外傷辨惑論［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1959.