經皮腎鏡碎石清石術28例圍手術期護理體會

李會芳

(河北省衡水市中醫院外科，河北 衡水 053000)

經皮腎鏡碎石清石術是近年來開展的一項新技術，它具有創傷小、療效好、術后恢復快等特點，成為復雜性上尿路結石患者的首選治療方法。2008-01—2010-10，我科應用該技術治療復雜性上尿路結石28例。現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 28例患者均為我院外科患者，男26例，女2例;年齡20～67歲。均經X線腹部平片、CT、靜脈腎盂造影和B超檢查確診。腎多發結石23例，輸尿管上段結石5例;單側25例，雙側3例;病史10 d～5年。

1.2 手術方法 均采用硬膜外麻醉，術后均留置腎造瘺管、雙J管和導尿管。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 ①護理做到細致入微，增加患者的信任感，取得配合。②與患者交流，耐心向患者講解手術方式、優越性、安全性及預期效果，強調該術式微創，恢復快，療效好。③成功者現身說法。消除患者對手術恐懼感，增強患者對手術的信心，以良好的心態接受手術。

2.1.2 術前準備 ①完善術前檢查。②注意尿路感染的控制。③術前保證充足睡眠。④術前3 d開始，指導患者俯臥位從30 min開始訓練，逐漸延長至3 h［1］，俯臥易導致術中患者呼吸困難，指導患者俯臥時平穩呼吸，以適應術中體位需要。⑤床上大小便訓練:避免患者術后由于不適應床上大小便，下床大小便導致血尿，也易造成患者緊張，而影響手術效果。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 ①心電監護，密切監測生命體征，注意觀察體溫的變化，手術當天如出現畏寒、寒戰，多為術中大量0.9%氯化鈉注射液沖洗術野導致體溫降低引起，應給予保暖，調節病室適宜溫度。切勿使用熱水袋，防止術后患者感覺尚未完全恢復而造成燙傷。②教會患者有效咳嗽和深呼吸的方法，防止術后臥床引起墜積性肺炎。③保持床單的整潔、干燥，每2 h翻身1次，防止壓瘡發生。④患者雙下肢感覺運動功能恢復后，指導患者雙踝跖曲背伸活動，以預防雙下肢深靜脈血栓的形成。

2.2.2 疼痛的護理 加強對患者心理護理，教會其緩解疼痛的方法。遵醫囑給予鎮痛劑。

2.2.3 臥位指導 術后去枕平臥6 h。絕對臥床48 h，采取平臥位和側臥位，無明顯出血，可適當下床活動。

2.2.4 飲食指導 術后禁食水，待患者排氣后進流食逐漸改為普食，術后前3 d避免甜食和牛奶等產氣食物。鼓勵患者多飲水，每日2 000～3 000 mL，多食蔬菜和水果，保持大便通暢。

2.2.5 引流管的護理 ①妥善固定腎造瘺管及尿管。保持引流通暢，避免管路打折、受壓、牽拉和脫出。②密切觀察引流液的顏色、性質及數量，做好記錄。③引流液及時傾倒，每天更換引流袋，更換時避免接頭污染。④做好患者指導:引流袋不可高于出口水平，防止尿液反流造成逆行感染。應留有足夠的長度供其翻身或床上活動。尿管防止牽拉過度造成尿道損傷，腎造瘺管嚴防牽拉造成脫落。

2.2.6 留置尿管的護理 為避免膀胱內壓增高致尿液反流引起腎內感染和尿漏［2］，術后常規留置尿管。保持尿道口清潔，會陰護理每日2次。尿管引流不暢時，可用20 mL無菌注射器抽吸或0.9%氯化鈉注射液低壓反復沖洗尿管，以保持通暢［3］。尿管持續開放2 d，閉管訓練1 d，練習膀胱收縮功能，若無出血遵醫囑術后3 d拔除尿管。

2.2.7 腎造瘺口的護理 保持瘺口處敷料清潔干燥，觀察有無尿液外漏，如有敷料浸濕及時更換。

2.2.8 腎造瘺管的護理 ①術后夾閉腎造瘺管2 h，注意松開時間，嚴格交接班。②術后可有不同程度的血尿，一般1～3 d內尿色轉清，不需特殊處理。如血尿顏色逐漸加深、量多時，囑患者臥床休息，及時報告醫生。③定時擠壓腎造瘺管，以利于血塊和殘留的結石排出。如果腎造瘺管被血塊堵塞，可用0.9%氯化鈉注射液5～10 mL沖洗，嚴格無菌，壓力(1～2 kPa)適當，不可用力過度，以免造成腎損傷。④腎造瘺管一般留置6～7 d。B超顯示無殘留結石，尿液顏色轉清，體溫恢復正常，夾閉造瘺管，1～2 d后無腎區脹痛、漏尿、發熱等癥狀，排尿正常，即可拔管。

2.2.9 留置雙J管護理 ①雙J管兩端分別固定于腎盂、膀胱內，置管期間觀察有無尿路刺激癥狀、血尿、尿液反流及雙J管移位等。對于輕度尿路刺激癥狀，囑患者不要緊張，可自行調整體位，觀察癥狀是否減輕或消失。癥狀明顯者遵醫囑給予解痙藥物，必要時可通過膀胱鏡調整雙J管的位置。患者出現肉眼血尿，囑其臥床休息及多飲水，遵醫囑應用止血藥物。出現患側腰部不適等癥狀，主要與雙J管刺激及雙J管置入后輸尿管開口抗反流機制消失、尿液反流水平增高等因素有關，應做好解釋工作，消除患者緊張情緒。②囑患者避免臥位排尿，及時排空膀胱，不憋尿，避免尿潴留及加壓排尿，減少引起腹壓增高的因素，以減少膀胱尿液反流。指導患者多吃蔬菜、水果以保持大便通暢，注意保暖勿感冒，預防咳嗽。雙J管一般術后留置4周。

2.3 并發癥的觀察及護理

2.3.1 出血 如呈鮮紅色，立即通知醫生，可夾閉腎造瘺管5～10 min，使腎內壓力升高而達到止血目的［4］。

2.3.2 尿漏 主要表現為腎造瘺管周圍漏尿、敷料潮濕，應注意保持引流通暢，觀察有無血塊、碎石堵塞造瘺管［5］，可用手指向遠端擠壓造瘺管，并用0.9%氯化鈉注射液低壓反復沖洗管路，以恢復通暢。

2.3.3 感染 術后患者高熱，遵醫囑應用抗生素，囑多飲水，保持各引流管通暢。

2.3.4 鄰近器官的損傷 術后嚴密觀察患者的呼吸情況，患者若有胸痛、呼吸困難及腹痛等癥狀，及時報告醫生。

2.4 出院指導

2.4.1 囑患者出院后1個月內避免四肢、腰部同時伸展及突然下蹲起立動作，避免重體力活動，以防雙J管脫出和出血。囑患者按時返院拔除雙J管。觀察尿液顏色及性質，發現異常及時就診。

2.4.2 囑患者多食新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢。鼓勵多飲水(2 000～4 000 mL/d)。不宜憋尿，定時排尿。指導患者限制含鈣、草酸豐富的食物，避免高動物蛋白、高糖、高脂肪飲食，如菠菜、紅茶及動物內臟等，預防結石復發。

3 結果

26例1次取石成功，1例1周后行2次取石術，1例因有結石殘留行體外震波碎石1次后排凈結石。平均住院(11±3)d，均治愈出院，未出現嚴重并發癥。

4 體會

盡管這項新技術創傷小，但臨床中特別是術后極易出現的感染、漏尿及出血等并發癥卻不容忽視，故圍手術期護理顯得極為重要。為有效預防并發癥，我科高度重視，完善圍手術期護理，術后患者療效滿意，無并發癥發生。另外，耐心細致的解釋工作及精心的心理護理能增加患者對醫護人員的信任感，使患者消除焦慮和恐懼感，積極配合治療。綜上所述，我們認為充分的術前準備、精細的術后護理能有效地預防并發癥的發生，對提高手術成功率有重要意義。

［1］劉小白.經皮腎鏡鈥激光碎石術的圍術期護理［J］.當代護士:學術版，2007，(4):26-27.

［2］任福錦，沈黎明，鄒福安，等.雙J管治療上尿路梗阻79例報告［J］.浙江臨床醫學，2004，6(10):895.

［3］陶菊，瞿艷.經皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療復雜性腎結石23例護理［J］.現代中西醫結合雜志，2007，16(29):4366-4367.

［4］陳善勤，王學華，萬旭輝，等.經皮腎鏡取石加氣壓彈道碎石治療腎鑄型結石8例［J］.臨床泌尿外科雜志，2002，17(11):636-637.

［5］李曉玲，林紅云，梁雪妍.B超引導經皮腎鏡取石術病人的護理［J］.護理研究，2003，17(7A):778.