直腸黏膜柱狀縫扎并恥直肌部分松解術治療直腸前突臨床觀察

彭旭東

直腸前突又稱直腸前膨出癥(RC)，是肛腸疾病中出口梗阻型便秘常見的一種，表現為進行性排便困難，多見于中老年經產女性，經排便造影檢查確診。根據直腸前突的深度，一般分為三度:小于6 mm為正常;輕度6～15 mm;中度16～30 mm;重度大于31 mm。2008至2009年本文采用直腸黏膜柱狀縫扎并恥骨直腸肌部分切斷術治療中、重度直腸前突14例，獲得滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組14例，年齡32～68歲，均為女性。病程

1～12年，中度直腸前突5例，重度直腸前突9例。主要臨床表現為進行性排便困難，排便費力，或伴有肛門堵塞感、排便不盡感、肛門下墜感、排便時間延長，一次大便需30 min或以上，有便意，大便至肛門難于排出，甚至需手幫助排便方能排出。均作保守治療6～18個月，效果不佳。其中無合并癥3例，合并混合痔5例，合并肛裂2例，合并直腸黏膜內脫垂4例。

1.2 手術方法 患者經術前檢查無手術禁忌證，按肛腸科常規準備，術前1 d進流質飲食，術前6 h禁食水，術前1 d晚或術晨清潔灌腸。腰硬聯合麻醉后取俯臥折刀位，常規消毒皮膚，鋪巾，分別消毒肛管、直腸中下段和陰道。行指法擴肛，以容納四指為度，用肛門拉鉤將肛門直腸向后方牽開，暴露直腸前壁，術者左手食指插入陰道，探查直腸陰道隔薄弱部位，并頂起前突直腸前壁，依據排糞造影及指檢所示直腸膨出的寬度及深度，在術者左手食指的引導下，自齒線上0.5 cm處起用“2-0”腸線自下而上呈塔柱狀縱行連續縫合黏膜及部分肌層，直至恥骨聯合水平，使直腸前突陷窩消失。操作縫合中應使其下寬上窄，以防縫合后上端形成黏膜瓣而影響排便。縫合時針尖切勿穿過陰道后壁黏膜，以防發生直腸陰道瘺。而后處理其它合并肛門疾病，如合并混合痔可行混合痔外切內扎術，合并肛裂者可行肛裂切除術，合并直腸黏膜內脫垂者可行脫垂直腸黏膜結扎術。然后根據肛門大小及有無并發恥骨直腸肌肥厚等情況于肛門后位偏一側行減壓切口，并決定切斷恥骨直腸肌的程度，最多將肛管直腸環切開近2/3，使擴張后肛門能同時伸入4指而無明顯張力為宜。滅菌凡士林紗條填入肛內并嵌入創腔，外用紗布加壓包扎，寬膠布固定。

1.3 術后處理 術后3 d流質飲食，給予抗生素靜脈點滴5～7 d，以抑制細菌生長和預防感染，酌情給予潤腸通便藥，便后中成藥洗劑外洗，坐浴，太寧栓納肛，常規換藥，至痊愈出院。

1.4 療效評定標準 治愈:1～2 d排便1～2次，每次10 min內順利排盡，無阻塞感癥狀;好轉:每2～3天排便1次，癥狀明顯改善，術后不需瀉藥及手助排便;顯效:癥狀有所改善，但仍需服藥，無須手助排便;無效:手術前后癥狀無好轉。總有效為治愈+好轉+顯效。

2 結果

本組治愈11例，好轉2例，顯效1例，無效0例。總有效率100%(14/14)。術后無局部水腫、感染，無肛門失禁、狹窄，未并發直腸陰道瘺等并發癥。術后進行直腸指診，直腸袋狀凹陷消失，直腸前壁能觸及一堅韌瘢痕柱，無糞便積存。術后隨訪6個月～1年，療效滿意。

3 討論

直腸前突在女性中發病率甚高，本組均為女性，源于女性直腸前壁解剖生理性薄弱，加之分娩等原因，使肛提肌受損，肛提肌開口增大，直腸的陰道隔出現薄弱，支持前壁的組織松弛。用力排便時，促進了前壁進行性擴張，前壁纖維廣泛分離，減弱變細，形成囊袋［1］，排便壓力的最低點也由肛管轉向陰道，作用于前壁膨出即改變了糞塊的排出方向，使糞便難以排出，造成惡性循環［2］。同時由于患者的痔、肛裂形成和存在長久刺激肛門內括約肌，導致內括約肌肥厚痙攣，造成肛管功能性縮窄，加重了直腸前壁膨出而產生一系列癥狀，多經保守治療效果不佳，常需要外科手術解除解剖學異常，恢復正常排便功能。手術目的是消滅突出囊袋，修補缺損，消滅薄弱區域，重建堅固的直腸陰道壁，進而恢復正常排便功能［3］。直腸前突患者往往同時存在相對性恥骨直腸肌肥厚或痙攣，本術式將直腸薄弱區黏膜連續縫合，既能增加腸黏膜的緊張度，又能加強腸壁自身牢固性，消除直腸前壁囊袋，加固松馳的直腸前壁，消除造成直腸前突的解剖缺陷，同時切斷部分恥骨直腸肌，可重建肛管直腸角。這種修補直腸前壁、松解后壁方法(前緊后松)，改變了排便時肛管作用力的方向，肛直角增大，肛管縮短，符合排便生理，使排便困難更加有效地解除，遠期療效確切。同時筆者以為，直腸前突患者往往合并成痔瘡、肛裂、直腸脫垂等其他肛腸疾病，應術中一并處置，以免影響手術療效。另外，排便困難原因復雜，術前一定要明確診斷，嚴格掌握手術適應證。

1 榮文舟主編.中華肛腸病學.第1版.北京:科學文獻出版社，1993.156-160.

2 胡伯虎主編.大腸肛門病治療學.第1版.北京:科學技術文獻出版社，2001.110-111.

3 韓少良，倪士昌主編.大腸肛門疾病外科治療.第1版.北京:人民軍醫出版社，2006.526.