13例甲狀腺功能亢進患者的圍手術期護理

李素敏 張淑彩

甲狀腺功能亢進癥是指甲狀腺激素分泌過度引起的高代謝狀態。女性多見，男女之比約為1:4。對于內科治療不能有效控制的甲狀腺功能亢進，甲狀腺大部分切除術是一種常用而有效的治療方法。通常需切除腺體的80% ～90%，同時切除峽部，每側殘留腺體約為成人拇指大小，保留兩葉腺體背面部分，避免損傷喉返神經和甲狀旁腺，該方法的缺點是有一定的并發癥和復發的機會。故應注意掌握手術治療指征，做好充分的術前準備，以保證手術順利進行和預防術后并發癥，降低死亡率［1］。我科2007年1月～2009年12月收治13例甲狀腺功能亢進患者，現將圍手術期護理總結報道如下。

1 臨床資料

本組患者13例，男3例，女10例。年齡17～60歲，平均36歲。其中原發性甲狀腺功能亢進11例，甲狀腺腺瘤合并甲狀腺功能亢進1例，甲狀腺乳頭狀癌合并甲狀腺功能亢進1例。經過手術治療和精心護理，患者均痊愈出院，無并發癥發生，平均住院 14.7 d。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 本組患者多數因術前經內科治療后，效果欠佳，對手術治療效果擔心，對治療存在著許多顧慮，對疾病的康復缺乏信心。因此，在患者入院后，責任護士經常和患者及家屬溝通，了解他們的想法及顧慮，給患者講解有關疾病的一些常識并介紹一些手術成功的病例，增強患者的信心。同時為患者提供比較安靜、舒適的環境，以保證患者充足的睡眠，對于精神過度緊張的患者可遵醫囑適當用鎮靜藥物。

2.1.2 術前檢查 包括血、尿、便常規、生化、甲狀腺功能八項、乙肝五項、梅毒抗體、心電圖、胸片等，甲狀腺超聲及同位素掃描，同時還需要做電子纖維喉鏡檢查，了解聲帶活動功能，有利于判斷手術中有無損傷喉返神經。術前禁食12 h，禁水4～6 h，做好必要的搶救準備，備齊所有的搶救藥品和器械。術前30 min肌內注射苯巴比妥鈉或安定注射液，禁用阿托品，以免引起心動過速。

2.1.3 測定基礎代謝率 基礎代謝率是指機體在清醒安靜狀態，無精神緊張、進食、活動及外界溫度影響下的能量消耗率。測定時要求患者在早晨醒后靜臥，由夜班護士測定患者的血壓、脈搏，連續測定3次，取其平均值，然后計算出基礎代謝率［2］。本組患者經過碘劑治療后基礎代謝率均控制在+20%以內后行手術治療。

2.1.4 藥物準備 甲亢患者術前服用碘劑可使甲狀腺血供減少，腺體縮小變硬，有利于減少術中與術后出血，避免或降低甲亢危象的發生。本組患者于術前1周開始服用復方碘溶液。通常劑量是每次10滴(0.6 ml)口服，3次/d，連續服用10～14 d，或是每次3～5滴，3次/d，以后每日增加1滴，逐日增加至每次15滴。碘劑刺激口腔和胃黏膜，常有惡心、嘔吐、食欲不振等反應，應于飯后或是稀釋藥液后再服用，每次服用時有護士為患者把碘劑滴到饅頭或餅干上直接服用，避免用塑料杯盛放及直接口服。如患者服藥后出現舌、唇麻木的現象時，應警惕過敏反應，及時通知醫師停藥。

2.1.5 體位練習

2.1.5.1 頭后仰臥位的訓練指導 為了使術中暴露良好，避免突然因長時間處于此體位使血壓變化而被迫停止手術，術前3 d開始練習，枕墊肩下，頭向后仰，抬高床頭5°～10°，練習時間由短到長，直至能堅持2 h，同時注意飯后2 h內避免練習，防止發生嘔吐［2］。

2.1.5.2 教會患者正確起床姿勢 指導患者右手支撐在床邊，以右手為支撐點，左手托在枕后，緩慢做起。頸部不要過度前屈或后仰，盡量保持不動。術前協助患者練習，以便術后能熟練的應用［3］。

2.1.6 突眼的護理 對于突眼明顯的患者，可給予戴深色墨鏡，減少光線和灰塵的刺激。臥床時，頭部墊高，減輕眼部腫脹。對于眼瞼不能閉合者覆蓋紗布或戴眼罩，眼睛勿向上凝視，以免加重眼球突出和誘發斜視。睡前可用抗菌藥物眼膏涂眼，避免干燥，預防感染。

2.2 術后護理

2.2.1 體位 患者術后回房全麻未清醒前，應取去枕平臥位，待血壓穩定、麻醉清醒后可采取半坐臥位。術后次日可指導患者起床下地活動，起床時按術前的姿勢執行，避免切口張力過大。

2.2.2 嚴密觀察病情變化 術后給予生命體征監測，嚴密觀察，一旦患者出現呼吸、血壓、脈搏、切口有滲血等異常時，立即通知醫師，并配合急救。

2.2.3 飲食指導 術后第1 d可進溫涼流食或半流食，不宜進食過熱食物，避免增加咽部不適。以后逐步過渡到半流食及高蛋白、高碳水化合物、高維生素飲食。

2.2.4 引流管護理 患者術后常規放置引流管24～48 h，以便于觀察切口內出血情況并及時引流切口內的積血，預防術后氣管受壓。患者術后回房，護士在無菌操作下接一次性負壓引流裝置，保持引流管通暢，避免受壓打折，同時要觀察引流液的量、色并記錄。如發現患者有自覺頸部緊壓感、氣急、頻繁咳嗽、呼吸困難、煩躁、頸部逐漸腫大，立即報告醫師及時處理，清除血塊，不可用手壓迫止血，以免增加呼吸困難，及時更換敷料，保持敷料清潔干燥，以預防感染［4］。本組患者均于術后24～48 h內拔出引流管，無出血現象。

2.2.5 藥物應用及護理 術后根據醫囑給予抗菌藥物、激素、止血藥等藥物治療。觀察各種藥物的不良反應及副作用。術后繼續服用碘劑，具體服藥方法:3次/d，每次10滴，持續1周左右;或由3次/d，每次16滴開始，逐日每次減少1滴，至5滴時停止。密切觀察心率變化，根據心率變化隨時調整治療方案。

2.3 并發癥的預防及護理

2.3.1 呼吸困難及窒息 切口內出血壓迫氣管是引起呼吸困難的常見原因，術后24～48 h內嚴密觀察出血傾向。床旁備換藥包及氣管切開包，如患者頸部迅速腫大，血液不能完全滲出切口外，皮下出現血腫壓迫氣管，引起呼吸困難、煩躁不安，甚至出現發紺、窒息，患者主訴呼吸費力時應立即報告醫師，并檢查切口，剪開縫線，清除積血及血腫，更換敷料，不應采取手壓止血法以免加重患者呼吸困難。動脈出血較迅速，量多色鮮紅，血腫容易壓迫氣管;靜脈出血較緩慢，血液沿著患者頸部兩側流向背部，易被忽視，如床邊處理后仍繼續出血，應急送手術室徹底止血［5］。必要時行氣管切開術。喉頭水腫、氣管塌陷、痰液阻塞、雙側喉返神經損傷均可引起呼吸困難。術后痰多不易咳出者，應注意保持呼吸道通暢，可鼓勵患者多飲水，或給予霧化吸入，術后護士在巡視病房時應嚴密觀察病情變化，如有異常情況及時通知醫師，并協助處理。本組患者術后未出現呼吸困難。

2.3.2 神經損傷 注意觀察患者發音情況。如果聲音嘶啞可能是單側喉返神經損傷，囑患者注意預防感冒，多休息、少說話，發生后應用促神經恢復藥物，配合針灸、理療促進恢復，一般3～6個月可完全恢復。如果發生窒息可能為雙側喉返神經損傷，需行氣管切開術。如果出現進食或飲水時嗆咳，可能為喉上神經損傷，發生后協助患者取坐位或半坐位進食，或改為半流食，吞咽時減少嗆咳，一般都可以恢復。本組患者未發生神經損傷并發癥。

2.3.3 手足抽搐 甲狀旁腺被誤切、損傷或血液供應受累，都可引起甲狀旁腺功能不足，發生手足麻木、抽搐，癥狀多在術后1～2 d出現，注意面部、口唇周圍和手足有無針刺痛感和麻木感。在護理過程中，囑患者避免進食含磷高的食物，如瘦肉、蛋黃、乳品，減少鈣的排出，多吃綠葉蔬菜、豆制品和海產品等高鈣低磷食物。癥狀輕時口服葡萄糖酸鈣、乳酸鈣等，抽搐發作時，應立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣注射液10～20 ml，解除痙攣，本組患者術后未出現四肢麻木或抽搐等現象。2.3.4 甲狀腺危象 甲亢患者手術前準備不充分，手術應激等均可引起甲狀腺危象。表現為術后12～36 h內患者高熱(40～42℃)、脈速而弱(＞140次/min)、大汗、煩躁不安、嘔吐、腹瀉、譫妄甚至昏迷，如搶救不及時可出現死亡。一旦出現以上癥狀，立即給予吸氧、物理降溫、建立靜脈通道，并及時通知醫師，根據醫囑給予腎上腺皮質激素、鎮定劑、口服復方碘溶液等，同時密切觀察生命體征變化、意識狀態并做好記錄。本組1例患者在術后出現體溫38.2℃，脈搏112次/min，患者自訴心慌，略有煩躁，意識清楚，無嘔吐、腹瀉等，立即給予生命體征監測，報告醫師后，遵醫囑給予地塞米松5 mg入壺給藥、安定注射液10 mg肌內注射、心得安片10 mg口服，30 min后體溫降至正常，心率82次/min，患者情緒穩定，經過精心治療和護理患者痊愈出院。總之，充分的術前準備、將基礎代謝率降至正常范圍是預防甲狀腺危象的關鍵。

3 出院指導

(1)遵醫囑用藥，正確掌握藥物的服用方法及劑量，不能隨便更改。(2)加強頸部功能鍛煉。以下動作重復10次，可預防瘢痕收縮，減輕頸部肌肉勞累，增加舒適感。①首先頸部置于正中位。②頸向前彎，使下頜貼于胸前。③頸部向左右方向轉動。④頸部向左右下側轉動，使耳貼于肩部［2］。注意動作緩慢、輕柔。(3)保持心情舒暢，充分休息。定期復查，了解甲狀腺功能狀態。

［1］ 顧 沛主編.外科護理學［M］.北京:科學出版社，2000:142-144.

［2］ 陳國銳，王深明主編.甲狀腺外科［M］.北京:人民衛生出版社，2005:148-420.

［3］ 韓 杰主編.耳鼻咽喉頭頸外科臨床護理手冊［M］.北京:科學技術文獻出版社，2007:70.

［4］ 周秀梅.甲狀腺機能亢進癥15例手術前后的觀察與護理［J］.吉林醫學，2008，29(4):341.

［5］ 劉麗馥.甲狀腺功能亢進癥患者圍手術期的護理［J］.現代護理，2008，5(13):128-129.