聯合眼底照相技術手術治療V征斜視的臨床效果分析

李敬偉 畢經香 郭新

V征斜視即患者向上注視和向下注視時的斜視度數至少相差15△，雙眼位置改變類似字母“V”的形態，占A、V征斜視患者的2/3［1］，斜視引起患兒家長及成年患者本人焦慮的主要原因是外觀畸形，隨著人們生活水平的提高和醫學知識的普及，斜視對單眼視功能和雙眼視功能的發育和恢復，受到越來越多人的關注。手術矯正眼位本身是促進恢復雙眼視的有力手段。下斜肌功能亢進是V征斜視的重要原因［2］，治療時可根據下斜肌功能狀態設計手術方式［3］，對于下斜肌功能亢進患者采取下斜肌減弱術效果明顯，而無明顯下斜肌功能亢進患者主要采取對稱性直肌減弱或水平直肌附著點垂直移位術，對于常規檢查無明顯下斜肌功能亢進而本身確實存在功能亢進的V征患者，其治療效果次于下斜肌切斷術，部分患者會面臨第二次手術。唐山市豐南區醫院2006年1月至2010年12月，聯合眼底照相技術，對常規檢查無明顯下斜肌功能亢進患者的旋轉斜度進行客觀檢查，以此判定下斜肌功能狀態，決定手術方式，取得良好療效，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科對住院治療的V征斜視患者352例，進行診斷治療，113例患者不伴有明顯下斜肌功能亢進，利用眼底照相技術，測量黃斑中心凹—視盤中心夾角度數來判斷下斜肌旋轉斜度，臨床上常用的方法是在眼底照片上視盤的中心位置畫一條直線，若黃斑中心凹反光點在直線上方認為有內旋轉，在下方超過視盤中下1/3為外旋轉［4］。并以此判定為功能亢進。有85例患者依據眼底照相判定為下斜肌功能亢進，85例患者按順序排號，單號進入對照組43例，雙號進入觀察組42例。對照組男27例，女16例;年齡15～42歲，平均年齡(21±14)歲;觀察組男29例，女13例;年齡13～44歲，平均年齡(22±12)歲。2組患者在性別比、年齡、文化程度、經濟狀況等方面差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標準 采用中華醫學會眼科學分會全國兒童弱視防治組對V征斜視的定義，即向上和向下25°注視時的水平斜視度數相差至少15°，使用同視機測量上、下25°注視時的客觀斜視度數，同時采用三棱鏡交替遮蓋法測量視近時上、下方注視的斜視度數。下斜肌功能亢進的分級標準見參考文獻［5］。

1.3 方法 對照組采用常規手術，行對稱性直肌減弱或水平直肌附著點垂直移位術;觀察組按照下斜肌功能亢進行下斜肌切斷術。術后第2天復查眼底照相，對比2組的眼球旋轉角度;術后6周，復查2組患者對比斜視手術矯正效果，分為完全功能治愈及不完全功能治愈。

1.4 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后第2天，復查眼底照相，觀察組無外旋者39例(92.9%)，有外旋者3例(7.1%)，對照組無外旋者27例(62.8%)，有外旋者16例(37.2%)，2組比較差異有統計學意義(P ＜0.01)。

2.2 術后6周，85例患者按常規進行斜視相關檢查，評估手術矯正效果，矯正結果分為完全功能治愈和不完全功能治愈二類，觀察組完全功能治愈35例(83.3%)，不完全功能治愈7例(16.7%);對照組完全功能治愈26例(60.5%)，不完全功能治愈17例(39.5%)，比較2組復查結果，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 斜視是雙眼不能同時注視一個目標，其中一只眼注視目標，另一只眼偏離目標，兩只眼位置不對稱，斜視患者注視目標的那只眼為正位眼，即外界物體在該眼黃斑上成像，偏離目標的那只眼為斜視眼，同一外界物體成像在這只眼黃斑以外的位置上。這樣外界同一物體不能成像在兩眼相對應的視網膜上，防礙了立體視的形成。因此，斜視不僅僅影響容貌，更重要的是影響立體視的建立或破壞已有的雙眼單視功能。如沒有良好的立體視覺，看任何物體都將是一個平面，沒有深度和遠度;有些斜視的病人還會產生復視，即把一個物體看成兩個，患者只能通過視覺抑制和建立異常視網膜對應來消除復視和混淆的目的;大部分斜視患者都同時患有弱視。由于斜視患者長期用一只眼注視，另一只眼將造成廢用性視力下降或停頓發育，日后即便戴上合適的眼鏡，視力也不能達到正常;在孩童時期患上斜視，常受到小朋友及同學的歧視，因而造成他們心靈上極大的創傷，產生自卑，孤獨，直接影響孩子的性格和心理的發育。在兒童時期患上斜視還會影響全身骨骼的發育，如先天性麻痹斜視會使頸部肌肉攣縮和脊柱發生病理性彎曲，及面部發育不對稱。對于成年人如沒有良好的立體視覺，在學習和就業方面將受到很大的限制。導致成年人不愿出現在公共場所、不愿接觸陌生人、交友困難等心理障礙。斜視從本質上講，就是雙眼視覺的紊亂，如不經過充分治療糾正，其結果均將導致喪失雙眼視覺。斜視的治療目的，包括功能性治愈:將斜視矯正成正位視，為建立正常視網膜對應創造了條件，消除引起雙眼視覺紊亂的障礙，設法保存或恢復雙眼單視，這也是斜視治療的最高目的。美容治愈:為提高生活質量，年長的患者也應該積極治療。消除復視:成人的麻痹性斜視通過或其他治療可消除復視，恢復雙眼單視。緩解視疲勞改善或恢復正常頭位等等。

3.2 斜視的發病原因不同，類型不同，治療方法也不一樣。近年來眼科臨床對V征斜視的認識取得了重大突破，正確評價和合理處理對治療該病具有重要的臨床意義［3］。V征斜視患者多合并原發性或繼發性的下斜肌力能亢進，臨床表現和手術治療效果均表明下斜肌力能亢進是 V征斜視的重要病因［2，6，7］。司理眼球運動的肌肉每眼有六條即四條直肌與上、下斜肌，下斜肌的主要作用是外旋，次要作用是上轉與外傳。下斜肌在第一眼位時肌肉的牽引力方向與視軸呈51°。如果眼球內轉51°角則肌肉的牽引力方向與視軸一致，主要功能將完全消失，如果眼球外轉39°則肌肉的牽引力方向與視軸成90°，其外旋的主要作用將大為加強，上轉與外傳的次要作用則幾乎消失，此時下斜肌功能處于亢進狀態，功能亢進時外轉作用增強，易于出現V征。目前手術矯正是A-V綜合征的主要治療方法。手術方式的選擇有兩種情況:下斜肌功能亢進者行下斜肌切斷術;無明顯斜肌功能異常者行對稱性直肌減弱或水平直肌附著點垂直移位術。下斜肌功能狀態的評估臨床應用最多的是，(使用同視機測定雙眼的視功能水平，檢查各診斷眼位的眼球運動)，主觀性較強，無明顯斜肌功能異常者中會混有下斜肌功能亢進者，本研究所做的對照組就是此類情況，其手術矯正的結果評價與觀察組差別有顯著性，說明下斜肌功能狀態的正確評估直接影響著手術矯正結果。如果能客觀測量出眼球外旋的角度，來反饋下斜肌的功能所處的狀態，幫助治療者采取最合理的手術方式，能夠提高治療效果。

3.3 眼球外旋的角度的檢查方法很多，包括同視機、雙馬氏桿和眼底照相等，其中眼底照相作為旋轉斜度的客觀檢查方法尤為重要［8］，對于手術設計有非常重要的指導意義［4］。臨床上常用的方法是在眼底照片上視盤的中心位置畫一條直線，若黃斑中心凹反光點在直線上方認為有內旋轉，在下方超過視盤中下1/3為外旋轉。此方法簡便易行，能夠對常規檢查判斷出的無明顯斜肌功能異常者的下斜肌功能狀態進行準確判定。本研究正是立足于此，應用常規檢查聯合眼底照相技術，對V征斜視患者無明顯斜肌功能異常患者的下斜肌功能狀態進行二次判斷，決定其手術方式。通過對觀察組和對照組的手術矯正評價結果的統計分析表明，不同的手術方式其矯正結果存在差異，此差異有統計學意義。

聯合眼底照相技術指導無明顯斜肌功能亢進的V征斜視手術方式的選擇，能夠提高此類病人的治療效果。眼底照相技術客觀描述旋轉斜視患者的眼球旋轉狀態，為臨床診斷提供了可靠依據，對手術方式的選擇有指導意義，并對手術效果做出客觀的評價［4］。有報道部分外斜視患者可出現內上轉和內下轉功能同時亢進癥狀，即所謂的假性斜肌功能亢進癥［3］。此類患者為內轉功能不足所致的假性斜肌功能亢進，有人建議對此類患者行斜肌減弱術應慎重，此類患者的下斜肌功能狀況也要靠眼底照相技術來評判［3］，下一步，我們的目標是將眼底照相技術應用到V征斜視患者的下斜肌功能狀況評估中，正確選擇手術方式，提高治療效果，避免患者二次手術和醫源性傷害事件的發生。

1 麥光煥，鄧大明，林小銘，等.外斜視A征的臨床特點和手術治療.中華眼科雜志，2003，39:156-159.

2 麥光煥主編.現代斜視治療學.第1版.北京:人民軍醫出版社，1999.58.

3 余新平，麥光煥，余煥云，等.V征斜視的臨床特點和手術治療的遠期效果.中華眼科雜志，2005，7:585-588.

4 陳遐，趙堪興，郭新，等.眼底照相法在下斜肌亢進診斷和療效評估中的應用.眼視光學雜志，2008，10:222-224.

5 麥光煥，余新平，余煥云，等.下斜肌減弱手術對眼球旋轉狀態的影響.中華眼科雜志，2004，40:243-246.

6 劉垠.V型斜視手術探討.中國實用眼科雜志，2002，20:59-61.

7 張偉，趙堪興，杜翠琴，等.外斜V征手術探討.中國實用眼科雜志，2002，20:763-764.

8 張偉，趙堪興，郭新.旋轉斜視的臨床特征及處理.中國實用眼科雜志，2004，22:826-827.