鎖骨下靜脈穿刺術中導絲致肌肉纏繞1例

熊立紅 汪業銘

患者，男，47歲，胃癌晚期行空腸造瘺術，在全身麻醉下，手術前進行右側鎖骨下靜脈行鎖穿刺。方法:全身麻醉后，取平臥位，頭略偏向左側，右肩下墊一小薄枕，右上臂緊貼軀干。常規消毒后，選擇穿刺點:鎖骨中點下1～2 cm，再偏外0.5～1 cm。選用一次性雙腔中心靜脈導管(型號ARROW、2Line，20 cm)。選用右側鎖骨下入路［1］。進針時，保證針尖斜面向上，針尖方向指向同側胸鎖關節，保證針體與胸壁夾角在20°～30°、與同側鎖骨夾角在30°～40°;針尖進皮后，緊貼鎖骨下緣，回抽見暗紅色血液后停止進針;將針尖斜面旋轉90°向下，再次回抽見暗紅色血液后，從針體尾部放入J型導引鋼絲置入導絲25 cm，退針，發現導絲置入較長，調整，將導絲退出時發現只能退出2 cm，再也無法退出，且感覺固定很緊無活動的余地，再送進2 cm后旋轉導絲，仍無法拔出導絲，放棄，行C型臂，發現導絲位于胸骨柄外1.5 cm，鎖骨下0.5～1 cm處打一小結，拔導絲時不動，B超顯示小結未在血管內，決定切開取出導絲，從鎖骨上小結顯影上方切開，在鎖骨與第一肋骨夾角處找到導絲取出，發現導絲小結將肌肉組織纏繞其間，并已嵌入肌肉內，且導絲已松散變細拉長，已近斷裂。該病例無心律失常發生。討論 中心靜脈穿刺置管技術有多種途徑可供選擇，由于經鎖骨下途徑的解剖位置相對固定，置管后患者頸部、四肢活動不受限，且可長期留置，同時便易于護理、并發癥出現少［2］，故應用廣泛;對于鎖骨下靜脈穿刺患者體位一般要求平臥位，頭偏向對側，同樣有利于減少并發癥，尤其適用于急、危、重患者［3］。

鎖骨下靜脈穿刺出現導絲拔出困難相對較常見。但本病例者術后發現導絲嵌入肌肉并形成小結將肌肉纏繞其中，而致無法拔出導絲，需手術方取出導絲，這種現象很少發生。究其原因可能為:(1)該患者消瘦明顯，為便于操作而于右肩下墊一較厚枕，加大了鎖骨下靜脈的角度;(2)該患者為晚期胃癌，穿刺區域有淋巴結腫大，腫大的淋巴結可能對穿刺的血管產生推壓移位作用，從而導致導絲進行肌肉;(3)導絲置入較深，通常情況下一般置入導絲15～20 cm，該病例置入25 cm;(4)拔出導絲時將其嵌入肌肉內，并隨著拔出的次數增多而愈發嵌入較深;(5)發現無法退出時，旋轉導絲可能將導絲打結，造成肌肉纏繞。

所幸在本病例中，我們及時發現，并通過C型臂及B超確定位置，未強行拔出，而是通過手術取出。從而我們得出一些經驗教訓:(1)病例選擇一定要嚴格，不要人為地加大鎖骨下靜脈的角度;(2)不要盲目地調整導絲的位置與方向，更不能在無法確定的情況下強行拔導絲，可能造成導絲斷裂，損傷大血管或心臟而危及患者的生命;(3)因導絲是顯影的，在發現導絲拔出與平時感覺不一樣時，應及時停止，可通過C型臂及B超等影像技術確定導絲位置，再決定處理方法，必要時手術取出。

1 莊心良，曾因明，陳伯鑾主編.現代麻醉學.第1版.北京:人民衛生出版社，2006.1929-1930.

2 吳川，任曉光，陳聚朝.經鎖骨上行鎖骨下靜脈穿刺置管的應用體會.河北醫藥，2005，27:672.

3 杜洪淼，王瑜玲，底勝峰，等.半坐臥位鎖骨下靜脈穿刺在急、危、重癥患者中的應用.河北醫藥，2007，29:984.