絲裂霉素聯(lián)合倍頻532 nm激光在翼狀胬肉治療中的應(yīng)用

張海江 王麗英 李世強(qiáng) 冉振龍 張月玲

翼狀胬肉是常見的一種慢性炎癥性病變［1］，多采用手術(shù)治療，手術(shù)方法多，術(shù)后易復(fù)發(fā)。我院在2006至2008年采用術(shù)中應(yīng)用絲裂霉素，術(shù)后應(yīng)用低能量倍頻532 nm激光封閉新生血管芽的方法對65例(65只眼)翼狀胬肉患者進(jìn)行治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組65例患者均來源于2006至2008年在我院行原發(fā)性翼狀胬肉切除術(shù)的患者，選擇術(shù)后1周術(shù)區(qū)結(jié)膜或角膜緣出現(xiàn)新生血管芽的患者65例(65眼)，其中男28例，女37例;年齡44～68歲，平均年齡55.6歲。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在顯微鏡下操作。常規(guī)消毒，開瞼器開瞼;2%利多卡因在病變區(qū)球結(jié)膜下浸潤麻醉;于胬肉頭部前方0.5 mm處作角膜劃開，深及前彈力層，向胬肉體部方向做板層剖切逐漸分離頭頸部，潛行分離胬肉與鞏膜表面，半月皺襞前剪除胬肉，剪除頭頸部的球結(jié)膜，清除鞏膜表面纖維血管組織，將一塊約5 mm×5 mm大小吸有0.2 mg/ml絲裂霉素的棉片置于胬肉分離后的鞏膜面和角膜緣上，2～5 min后棄掉棉片，用0.9%氯化鈉溶液100 ml徹底沖洗術(shù)區(qū)及結(jié)膜囊，結(jié)膜創(chuàng)緣10-0尼龍線縫合于淺層鞏膜，角膜緣外鞏膜暴露約3 mm。涂妥布霉素地塞米松眼膏包眼，第2天換藥，7 d后拆線，術(shù)后第2天滴妥布霉素地塞米松眼水，4次/d，持續(xù)用藥1個月。

1.3 激光方法 采用法國BV I-V IR ID IS半導(dǎo)體眼科激光治療機(jī)，適配瑞士HAA G-STRE IT 900 A G-BV裂隙燈，激光波長532 nm。選擇激光功率100～400 mW，光凝時間為0.1～0.2 s，光斑直徑100～200 μm，術(shù)后1周對術(shù)區(qū)結(jié)膜或角膜緣出現(xiàn)的新生血管芽進(jìn)行重疊、融合光激治療至新生血管芽閉塞，計數(shù)36～126點(diǎn)，每周1次，共1～3次。激光后仍滴用妥布霉素地塞米松眼水，4次/d。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Prabhasawat等［2］提出的翼狀胬肉術(shù)后結(jié)膜分級法共分4級。1級:手術(shù)區(qū)域呈正常球結(jié)膜外觀; 2級:可見新生血管伸向角膜方向，無纖維組織增生;3級:在2級的基礎(chǔ)上出現(xiàn)纖維組織增生，未侵入角膜;4級:真性翼狀胬肉復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥 激光后結(jié)膜出血2例。

2.2 治療結(jié)果 隨訪10～22個月，平均(15±3.6)個月。結(jié)膜1級38例，2級16例，3級9例，4級2例。術(shù)后復(fù)發(fā)率3.08%。

3 討論

翼狀胬肉是常見、多發(fā)性眼表疾病，目前其發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)理仍有許多爭議，一般認(rèn)為可能與環(huán)境因素、遺傳因素、免疫因素、慢性炎癥及增生性疾病有關(guān)［3］。雖然胬肉的外觀因結(jié)締組織增生及血管增殖的程度差異而不同，但其病理改變基本一致。纖維增生是翼狀胬肉最突出的病理改變。翼狀胬肉按其發(fā)展情況臨床上可分為進(jìn)展期和靜止期。進(jìn)展期:胬肉的頸部寬大，新生血管多，充血，肥厚，體部呈三角形向兩側(cè)伸展，頭部明顯隆起，向瞳孔區(qū)持續(xù)發(fā)展，進(jìn)展緣深至角膜前彈力層，可致角膜散光，視力減退。靜止期:頭部扁平，附近角膜透明無浸潤，頸及體部較薄，無充血，此期胬肉一般不進(jìn)展，但不能自行消退。進(jìn)展期的翼狀胬肉才需手術(shù)切除，但單純切除術(shù)后復(fù)發(fā)率高，術(shù)后復(fù)發(fā)率國內(nèi)報道為20%～30%［4］，國外為24% ～89%［5］。而復(fù)發(fā)胬肉因其范圍大，進(jìn)展快，瘢痕增生重，再次手術(shù)復(fù)發(fā)率高，易引起并發(fā)癥等成為臨床上棘手的一類眼病。

翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)有術(shù)中切除不徹底，殘留胬肉組織引起慢性炎癥刺激;手術(shù)創(chuàng)傷加速成纖維細(xì)胞增生，致使肉芽組織增生;手術(shù)后角膜創(chuàng)面延遲愈合，促使角膜緣新生血管生長，刺激胬肉復(fù)發(fā)等原因。術(shù)中胬肉組織要盡量切除干凈，角膜緣及角鞏膜表面的纖維血管組織和胬肉殘留組織應(yīng)盡量清除干凈，同時要避免對正常結(jié)膜、鞏膜和角膜的損傷。絲裂霉素是一種抗代謝藥物，可以選擇性抑制DNA、細(xì)胞RNA和蛋白質(zhì)合成。絲裂霉素對成纖維細(xì)胞有明顯抑制作用，因而可用來阻止手術(shù)區(qū)的血管再生，抑制術(shù)后的纖維細(xì)胞增生和瘢痕形成［6］，降低胬肉術(shù)后的復(fù)發(fā)率。而且絲裂霉素的分子量較大，不易發(fā)生全身不良反應(yīng)。術(shù)中絲裂霉素棉片放置時間2～5 min，不宜過長，濃度為0.2 mg/ml，不宜過高。之后必須以大量0.9%氯化鈉溶液徹底沖洗鞏膜面及結(jié)膜囊，避免產(chǎn)生藥物蓄積，造成結(jié)膜、角膜組織延遲愈合、角鞏膜水腫或穿孔、虹膜炎、白內(nèi)障、鞏膜鈣化以及繼發(fā)性青光眼等嚴(yán)重的眼部并發(fā)癥。倍頻532 nm激光波長532 nm，容易被血紅蛋白吸收，使紅蛋白吸收而凝固，血管內(nèi)血栓形成，從而使新生血管閉塞。術(shù)后結(jié)膜或角膜緣出現(xiàn)的新生血管芽稚嫩，用低能量激光即可使新生血管閉塞，且并發(fā)癥組織灼傷、結(jié)膜出血的發(fā)生率低。用低能量倍頻532 nm激光治療術(shù)后1周的新生血管芽，每周1次，經(jīng)1～3次光凝可使新生血管閉塞，能有效抑制新生血管及纖維組織增生，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

我們在翼狀胬肉切除術(shù)中應(yīng)用絲裂霉素聯(lián)合術(shù)后應(yīng)用倍頻532 nm激光治療翼狀胬肉65例(65只眼)，術(shù)后復(fù)發(fā)率3.08%。該方法降低了胬肉術(shù)后的復(fù)發(fā)率，取得了很好的效果，且手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，反應(yīng)輕，并發(fā)癥少，患者痛苦小，可作為防止翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的一種有效方法。

1 葛堅主編.眼科學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.171.

2 Prabhasawat P，Barton K，Brukett G，et al.Comparison of junctival autografts，amniotic membrane grafts，and primary closure for pterygium excision.Ophthalmology，1997，104:974-985.

3 徐錦堂，孫秉基，方海洲主編.眼表疾病的基礎(chǔ)理論與臨床.第1版.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2002.287-288.

4 嚴(yán)密主編.眼科學(xué).第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996.69-70.

5 Chen PP，Ariyasu RG，Kaza V，et al.A randomized trial comparing mitomycin C and conjunctival autograft after excision of primary pterygium. Am J Ophthalmol，1995，120:151-160.

6 陳祖基主編.眼科臨床藥理學(xué).第1版.北京:化學(xué)工業(yè)出版社，2002.334.