早期微創腹腔穿刺引流灌洗治療老年重癥上消化道穿孔體會

孟計辰

老年重癥上消化道穿孔臨床不在少數，治療起來十分棘手，老年患者常合并多種內科疾病，各臟器功能欠佳，雖然外科治療是有效和直接的手段，但對一些老年人不能耐受手術的患者，只能給予一般治療如抗生素的應用，補充液體糾正水和電解質紊亂，營養支持及器官功能的維護等，但往往顯效不良。自2001年以來我們治療老年重癥上消化道穿孔128例采用了床旁早期微創腹腔穿刺引流灌洗，代替手術收到了良好的效果，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2001年1月至2009年6月我院的老年急性上消化道穿孔患者128例，男82例，女46例;年齡68～92歲;伴有休克65例，合并多種內科疾病其中高血壓腦血管病者67例，冠心病心肌梗死59例，慢阻肺肺心病58例，心律失常30例，糖尿病45例;半數以上患有上述疾病兩種或兩種以上。全部病例符合急性上消化道穿孔的診斷標準，為繼發性腹膜炎。

1.2 治療方法 本組病例均給予一般治療如有效的胃腸減壓、補充液體糾正水電解質紊亂酸堿失衡、聯合抗生素的應用、有休克的糾正休克、應用奧曲肽(生長抑素)、積極治療內科疾病等。入院6 h之內均行床旁腹部彩超檢查，了解腹腔的積液量和位置，并做標記，生命體征穩定在3 h以上就可以行腹腔穿刺引流灌洗。

1.3 腹腔穿刺引流灌洗的方法 患者取平臥位，常規消毒穿刺區域皮膚鋪無菌巾，在彩超所定位置積液深度最少在3 cm以上，用1%利多卡因局部麻醉，并試穿抽出腹腔液體退出，注意壓力不要太大，以緩慢回抽沒有阻力為好，當有阻力時用0.9%氯化鈉溶液200 ml沖洗，在此定位點上切一1.5 cm切口，采用Blunt-Tip Trocar Catheter Soft套管穿刺，并用布巾鉗提起肌肉，血管鉗鈍性分離至腹膜穿刺置入Blunt-Tip Trocar-Catheter Soft套管固定，在穿刺點的對側按同樣的方法穿刺置管，使兩個管形成對流，每天觀察引流管通暢情況并記錄引流量，引流液常規做細菌培養及藥敏實驗，彩超復查監測腹腔積液、引流狀況，并在其引導下及時調整引流管位置。引流原腹腔積液后，用0.9%氯化鈉溶液1 000ml、慶大霉素8萬U、地塞米松5 mg灌洗，也可以用1 000 ml 0.9%氯化鈉溶液加甲硝唑250 ml灌洗，灌洗液量2 000～3 000ml/d。也可以一側灌洗，另一側引流。根據引流情況兩管交換。亦可以在彩色超聲定位指示下多點穿刺引流。根據病情不同，灌洗時間也有所不同。總原則是:觀察引流液外觀透明、清亮、無沉淀物、膿苔及壞死組織;引流液在鏡檢時未見細菌、膿球等;出量大于入量;患者全身情況明顯改善，體溫、血象恢復正常等。然后停止灌洗，保留引流管1～2 d后拔管。本組病例灌洗時間3～15 d。

2 結果

治愈標準以臨床腹部癥狀、腹膜炎體征消失，全身情況改善，進食流質無不適。128例均行雙下腹的穿刺引流并灌洗，68例多點穿刺引流灌洗，全部置管時間在7～18 d，104例(81%)腹膜炎均癥狀減輕治愈。死亡24例(19%)。其中感染性休克多臟器功能衰竭8例，6例死于呼吸衰竭，心肌梗死4例。上消化道出血6例。

3 討論

老年重癥上消化道穿孔病情危重需積極救治，否則預后不佳，老年人組織和器官發生退變，免疫功能下降，生理性儲備功能減退，從而對炎癥的應激反應遲鈍，就診時往往已合并休克，又合并多種內科疾病，以老年腦血管病及心肺疾病最多，手術治療風險極大，患者家屬缺乏配合及理解;如何減小麻醉和手術的風險，有效地腹腔引流清除腹腔膿液，減少毒素吸收，消除殘余感染，改善疾病預后，成為普外科醫生的難題。早期微創腹腔穿刺引流灌洗能有效減低腹腔污染和控制腹腔感染、減少毒素吸收、維護重要臟器功能，通過大量灌洗液沖出大部分的消化液和食糜，并減輕腹膜的刺激［1］。本組病例結合老年患者的特點，早期微創腹腔穿刺引流灌洗治療老年重癥上消化道穿孔，掌握在入院6 h之內，床旁腹部彩超檢查，置入Blunt-Tip Trocar Catheter Soft套管，現行彩超引導下置管的缺點是所用管道的管芯窄，造成引流、灌洗不暢，管腔極易為壞死組織和纖維滲出物阻塞而難于達到預期目的。為此我科自2001年始，對于老年重癥上消化道穿孔采用B超引導下穿刺置入Blunt-Tip Trocar Catheter Soft套管，由于此套管具有一定剛性、口徑大、鈍頭帶有鋼芯常作為胸腔閉式引流管使用，取材方便、損傷小。早期微創腹腔穿刺引流灌洗治療，取得了較好效果。

3.1 適應證 腹腔穿刺引流治療老年重癥上消化道穿孔，按損傷控制性外科的原則，腹腔穿刺引流灌洗，可以減少創傷，避免更多的生理干擾，對心肺功能的影響少，不開腹的情況下清除腹腔的炎性滲液或膿液，減輕炎癥程度，減少毒素吸收，改善狀況增加抵抗力。也可以通過穿刺診斷疾病，采集標本做細菌培養，還可以通過引流管向腹腔內注入抗生素，也可以取得病人家屬的支持。缺點是不能修補穿孔，因此有效地胃腸減壓就顯得更重要。早期微創腹腔穿刺引流灌洗只適用于老年重癥上消化道穿孔同時合并其他重要臟器疾病不能耐受麻醉和手術的。

3.2 穿刺點的選擇 應在彩超下定位，積液深度最少在3 cm以上(彩色超聲定位)，以靠近腹壁為最安全，充分了解穿刺點局部的解剖及周圍臟器的關系，如小腸、結腸等。避免傷及腹內臟器。一般選擇腹壁最薄處穿刺置管，雙下腹臍與髂前上嵴連線的中外1/3交界處為宜。也可以在右中腹腋前線處，上消化道穿孔的液體沿升結腸外側溝引流。彩色超聲引導下穿刺安全準確，多點穿刺引流一定要在彩超定位指示下進行。

3.3 灌洗液的配置和灌洗方法 灌洗液用0.9%氯化鈉溶液1 000 ml、氟美松5 mg、慶大霉素8萬 U，也可以用1 000 ml 0.9%氯化鈉溶液加甲硝唑250 ml等，持續灌洗，保持引流通暢，入量應小于出量，防止液體儲留腹腔造成腹壓高，影響呼吸循環功能。兩個管交替灌洗，以引流為主，每天彩色超聲監測腹腔引流情況，以及時調整引流位置。灌洗要嚴格無菌操作，防止繼發感染，根據引流液的性狀調整灌洗液的速度、劑量。在引流液沒有沉渣和由混濁變透明時可以改用0.9%氯化鈉溶液，以減少腹腔內粘連。

采用腹腔灌洗引流的目的在于:(1)能有效沖淡毒素，減少細菌的濃度，以利機體防御機制的發揮;(2)采用內部抗生素治療能維持腹腔內抗生素的最佳濃度;(3)通過灌洗引流可使腹膜難以吸收的異物清除，并破壞小房小隔樣象限性膿腫;(4)腹腔灌洗引流且有像治療尿毒癥患者所采取的腹膜透析作用，通過灌洗可透析出大多數毒素和細菌。也可通過調整灌洗液的離子濃度和滲透壓維持正常血清生化或糾正代謝紊亂。

早期微創腹腔穿刺引流灌洗治療老年重癥上消化道穿孔簡單有效，引流通暢、創傷小、并發癥少、療效確切、醫療費用低廉、值得推廣。

1 韓峰，高金麗.腹腔灌洗在急性胃十二指腸潰瘍穿孔非手術治療中的應用.中國普通外科雜志，2003，7:559-560.