非典型性息肉樣腺肌瘤的臨床病理分析

張會辰 王建 趙春蘭

非典型性息肉樣腺肌瘤(APA)是罕見的上皮和間葉的混合性腫瘤又稱Mazur息肉，是Mazur在1981年首先對次腫瘤進行報道，該腫瘤臨床較少見，但隨著醫(yī)療診治手段的發(fā)展，以及對此腫瘤的進一步的認識，文獻報道日漸增多［1］。APA為良性但有不同程度不典型增生的子宮內(nèi)膜腺體和具有以增生活躍的平滑肌為主的間質(zhì)組成，多發(fā)生在絕經(jīng)前女性，育齡女性多見，且常伴有不孕病史，資料報道平均年齡為39歲，患者有月經(jīng)紊亂，多以不正常的子宮出血為首發(fā)癥狀而就診［2］。文獻報道APA可見合并特納(Turner)綜合征，流行病學(xué)統(tǒng)計認為雌激素在本病的發(fā)生上起一定的作用，與不正常的子宮出血有關(guān)［3］。通過對該腫瘤的病理診斷和鑒別診斷加深理解，使我們對APA有更深刻的認識，積累經(jīng)驗，避免誤診，給患者帶來不必要的過治療，對尚未有生育的不孕病患者尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇1989至2008年非典型性息肉樣肌瘤患者3例，隨訪時間1～4年。

1.2 方法 3例患者手術(shù)切除標準，均按常規(guī)操作，使用10%甲醛固定標本，常規(guī)石蠟包埋、切片，采用蘇木精-伊紅染色。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)及隨訪結(jié)果 3例患者發(fā)病年齡23～47歲，平均發(fā)病年齡為37歲。2例以不正常的子宮出血而就診，年齡最小者因不孕癥而就診。臨床檢查子宮腔腫物1例，黏膜下腫物2例。術(shù)前臨床診斷子宮內(nèi)膜息肉1例，黏膜下平滑肌瘤2例。腫物均發(fā)生在子宮下段［4］。術(shù)后首例患者無隨訪，第2例隨訪4年，第3例隨訪1年，均無復(fù)發(fā)。

2.2 病理檢查

2.2.1 大體檢查:腫物1 cm×0.8 cm×0.6 cm～3 cm×3 cm×2 cm，突入宮腔1例，腫物表面光滑呈灰紅色，子宮黏膜下2例，未見明顯包膜，與周圍組織有相對明顯的界限，呈灰白色。腫物切面灰白色，質(zhì)硬韌，似有編織狀結(jié)構(gòu)，有1例可見極小的含血囊腔。

2.2.2 顯微鏡檢查:3例標本切片顯微鏡下組織學(xué)形態(tài)基本相同，腫瘤組織有相對完整的邊界，對周圍子宮肌壁組織無浸潤，腫瘤組織內(nèi)形態(tài)異常的子宮內(nèi)膜腺體雜亂分布，大小、形態(tài)不規(guī)則。腺上皮呈立方及矮柱狀，有明顯的非典型性表現(xiàn)，并可見到核分裂現(xiàn)象。局部可見鱗狀化生。間質(zhì)中平滑肌成分所占比例最大，含少量纖維組織和子宮內(nèi)膜間質(zhì)成分，平滑肌為增生活躍、細胞豐富的腫瘤性平滑肌組織，與正常子宮肌層的平滑肌組織有明顯差異，偶見核分裂現(xiàn)象。

3 討論

3.1 臨床特點 APA平均大小為2 cm，文獻報道顯示多發(fā)生在子宮下段［4］，有3種生長方式:(1)可以呈有蒂的息肉狀突入宮腔內(nèi)或突出于宮頸口，大體形態(tài)及其類似于宮腔或?qū)m頸息肉。(2)也可不以息肉的形態(tài)生長，臨床上為廣基無蒂的子宮內(nèi)膜下腫物，大體檢查時非常類似于內(nèi)膜下子宮平滑肌瘤。(3)另有部分腫物似普通子宮平滑肌瘤，生長在子宮肌壁間。突出于宮頸口之外的非典型性息肉樣腺肌瘤，表面常因缺血或其他因素出現(xiàn)壞死，臨床易誤診為惡性腫瘤，腫物與周圍組織有相對明顯的分界線，切面顏色灰黃或紅色，實性質(zhì)硬，與子宮平滑肌瘤非常相似，有時可見到類似于子宮腺肌癥標本切面的含血小囊腔。

3.2 鏡下特點 腫瘤主要為形態(tài)異常的子宮內(nèi)膜腺體，腫瘤間質(zhì)細胞增生明顯，含平滑肌成分及纖維母細胞成分多于子宮內(nèi)膜間質(zhì)成分為其特點。

APA子宮內(nèi)膜型腺體可有不同程度的擴張及結(jié)構(gòu)不典型性，腺體雖然組織學(xué)上呈良性形態(tài)，但腺體大小、形態(tài)雜亂無章，腺體增生擁擠，間質(zhì)減少，與復(fù)合性子宮內(nèi)膜增生額結(jié)構(gòu)極其相似，子宮內(nèi)膜型上皮細胞可以為立方形或矮柱狀甚至出現(xiàn)假復(fù)層等輕度非典型性的細胞學(xué)表現(xiàn)，可以見到核分裂象。另一特點為桑椹樣鱗狀化生較常見，同時可見到不同程度的角化［5］。

APA的腫瘤間質(zhì)含平滑肌和纖維組織成分多于子宮內(nèi)膜間質(zhì)，平滑肌有典型的組織病理學(xué)特點，局灶性富于細胞，與子宮平滑肌瘤相比細胞密度明顯增加，細胞生長活躍，可有不同程度的核多形性，增大的、深染的細胞核，或者在平滑肌瘤中彌漫性或局灶性出現(xiàn)不典型性的表現(xiàn)。通常可以見到核分裂象，但每十個高倍視野一般不高于2個(＜2/HPF)。

3.3 鑒別診斷 平滑肌為主的間質(zhì)存在可區(qū)別于其他不同類型的子宮頸及子宮內(nèi)膜息肉，輕度腺細胞及結(jié)構(gòu)不典型性可區(qū)別于腺癌及肉瘤。

3.3.1 腺肌癥:是一種常見多發(fā)的非腫瘤性疾病，均為相對正常的子宮內(nèi)膜腺體不同程度的突入子宮基層內(nèi)，一般情況下與表面內(nèi)膜相連，大體標本切面無明顯瘤體。

3.3.2 腺肌瘤:與APA大體形態(tài)非常相似，可以見到明顯的瘤體，但腺體和間質(zhì)平滑肌與正常子宮內(nèi)膜及子宮肌層平滑肌相似。

3.3.3 子宮內(nèi)膜息肉:有明確的息肉大體形態(tài)，一般有蒂與內(nèi)膜相連，是在雌激素作用下局部子宮內(nèi)膜過度生長造成的，鏡下可見間質(zhì)為子宮內(nèi)膜間質(zhì)且含大量致密纖維組織以及厚壁血管。

3.3.4 子宮頸息肉:是子宮頸管腺體和間質(zhì)的局限性增生所致，典型的子宮內(nèi)膜型腺體比較容易與APA相鑒別。

3.3.5 脫垂的平滑肌瘤:平滑肌瘤發(fā)生脫垂時，大體極似APA，但鏡檢只是腫物表面覆有腺上皮，而間質(zhì)為相對正常的平滑肌成分。

3.3.6 息肉狀腺癌:大體形態(tài)類似APA，但明確的惡性腺體和缺少平滑肌間質(zhì)可資鑒別。

3.3.7 腺肉瘤:間質(zhì)成分主要為子宮內(nèi)膜間質(zhì)，其內(nèi)平滑肌與纖維組織成分較少，有時可以見到灶狀分布的平滑肌，間質(zhì)成分的細胞不典型性形態(tài)非常明顯，有肉瘤的明顯惡性特征，間質(zhì)細胞在腺體周圍密集分布。

3.3.8 癌肉瘤:具有惡性子宮內(nèi)膜腺上皮成分的癌肉瘤，在臨床上也常以息肉狀形態(tài)生長在宮腔，較少突出宮頸口，腺上皮惡性特征也較明顯，若間質(zhì)成分為平滑肌肉瘤時要特別小心，仔細甄別。

3.3.9 浸潤性子宮內(nèi)膜腺癌:APA為增生的子宮內(nèi)膜腺體雜亂無章不規(guī)則的散布于纖維肌肉間質(zhì)中，雖有腺體的非典型性，但不會出現(xiàn)子宮內(nèi)膜腺癌病變中的惡性腺體，也極少見到子宮內(nèi)膜異常增生形成的團塊狀結(jié)構(gòu)及子宮內(nèi)膜腺癌中常可見到的篩狀結(jié)構(gòu)。特有的癌的纖維組織增生性間質(zhì)與APA的平滑肌間質(zhì)差異非常明顯。子宮內(nèi)膜癌一般發(fā)生在更年期或絕經(jīng)后女性，而APA得發(fā)病年齡相對較小。

手術(shù)切除是可靠的治療方法，完整切除病變腫物，包括蒂的根部尤應(yīng)注意。非典型性息肉腺肌瘤隨訪呈良性經(jīng)過，在單純的手術(shù)切除中，如果腫瘤組織未徹底切除干凈，有明顯的復(fù)發(fā)危險，但僅限于原發(fā)部位，惡變可能性極小。文獻報道APA手術(shù)切除后可以成功妊娠。因其所特有的組織病理學(xué)特點，有觀點認為將APA命名為“低度惡性潛能的非典型性息肉腺肌瘤”更加合適。

另見少量報道，APA內(nèi)及其周圍的毗鄰組織可以出現(xiàn)腺癌病變，當與浸潤性子宮內(nèi)膜腺癌共存時，其因果關(guān)系有待進一步研究［6］。

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2 Young R H，Treger T，Scully RE.Atypical polypoid adenomyoma of the uterus.American Journal of Clinical Pthology，1986，86:139-145.

3 Clement PB，Young RH.Atypical polypoid adenomyoma of the uterus associated with Turner’s syndorme:a report of three cases，including a review of“estrogen-associated”endometrial neoplasms and neoplasms associated with Turner’ssysdorome.Int Jgynecol Pathol，1987，6:104-113.

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6 Longacre TA，Chung MH，Rouse RV，etal.Atypical polypoid adenomyofibromas(atypical polypoid adenomyomas)of the utreus:a clinicopathologic study of55 cases.Am JSurg Pathol，1996，52:1-20.