小骨窗開顱在腦深部血腫中的應用

王建會

高血壓腦出血具有高死亡率、高致殘率等特點，多年來人們一直在努力尋找一種快捷的手術來試圖降低病死率，提高治愈率。基底節腦出血占腦出血的60%，丘腦區出血占10%［1］，同時由于兩者位置深在，手術創傷大預后不良，故基底節—丘腦區腦出血的手術治療成為高血壓腦出血治療的難點。對于出血量小，狀態好者首選穿刺引流治療，但對于出血量大并腦疝者很難奏效。2006年9月至2009年9月采用小骨窗開顱治療高血壓腦深部出血并腦疝患者60例，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例患者男42例，女18例;年齡32～65歲，平均年齡52歲;有明確高血壓病史55例，入院時血壓高。主要表現為惡心、劇烈嘔吐、偏癱55例，四肢癱失語5例。GCS評分3～8分，一側瞳孔散大55例，雙側瞳孔散大5例，發病到手術時間為2～6 h。

1.2 出血部位及出血量 均行CT檢查。出血部位:基底節外囊區出血38例，內囊區及丘腦22例(其中10例破入腦室)。出血量按多田公式計算，出血量60～80 ml 54例，＞80 ml 6例。

1.3 手術方法 插管全麻，CT定位，選定血腫最大層面，確定手術入路，耳屏前1.5 cm，再向上5～6 cm，切開頭皮至骨膜，用乳突牽開器牽開頭皮顯露顱骨，骨窗約2.5 cm×3.5 cm，剪開硬腦膜，于顳上回或顳中回先穿刺血腫，緩慢抽出血腫液態部分，使腦壓有所降低，于顳上回或顳中回做1.5～2 cm的皮層切口，沿穿刺道切開腦實質達血腫，用中號吸引管于血腫中心部漸漸向四周吸除，邊吸除邊靠腦的順應性將其余血腫擠入腔內，再予以吸除，中線部位者可用窄腦壓板在血腫腔與腦的界面間輕輕抬起腦組織，進一步徹底清除，于顳中回前部用雙極電凝止血，對滲血部位僅用明膠海綿或棉片壓迫止血即可。手術后可見腦組織坍陷，腦波動良好，隨后創腔覆蓋止血紗布，腔內置腦室引流管，腦表面置乳膠管引流，減張縫合硬腦膜，繼發腦室出血者可行額角引流。操作過程在良好照明條件基礎上肉眼完成。

1.4 術后強化治療 及時氣管切開，預防和控制呼吸道感染，同時控制過高血壓和注意保護心臟、腎臟，病情穩定后及時康復治療。

2 結果

術后1、3、5、7、14 d復查CT，無1例因腦水腫加重需行去骨瓣減壓者。根據GOS五級劃分:本組存活54例，隨訪3個月。Ⅰ級:恢復良好，患者可正常生活15例;Ⅱ級:中度殘廢，有功能障礙，但可獨立生活32例;Ⅲ級:重度殘廢，清醒，但生活不能自理18例;Ⅳ級:植物生存，本組無;Ⅴ級:死亡4例。

3 討論

近年來，通過對高血壓腦出血內外科規范化治療的療效比較研究，認為外科規范化治療的效果優于內科規范化治療［2-4］。小骨窗開顱開顱手術和血腫腔穿刺引流術等微創手術等均試圖以較小的腦組織損傷換取最大程度的清除血腫，以達到充分減壓和盡可能地保護腦組織及術后患者神經功能恢復良好的目的。微創術治療高血壓腦出血的臨床研究和學術爭議現已基本達成共識，即微創血腫清除或引流術的療效要明顯優于傳統開顱血腫清除術［5，6］。但對于大量出血并腦疝，由于微創穿刺術不能迅速清除血腫，手術很難奏效。本組病例，采用小骨窗開顱治療腦深部血腫并腦疝，療效確切，手術切實可行。

高血壓腦出血手術的目的主要在于清除血腫，降低顱內壓，使受壓(不是受損)的神經元有恢復的可能性，防止和減輕出血后的一系列繼發性病理改變，打破危及生命的惡性循環。用傳統的開顱手術治療，雖然能充分減壓，但是所需時間長，副損傷和繼發損害大，出血多，術后反應重，預后也差。

本組病例采用顳頂部直切口，顳上回或顳中回皮層切開，顳上回、顳中回血管較少，是基底節血腫清除的理想入路，尋找和清除血腫較易。術中不要求徹底清除血腫，對于血腫腔壁與正常腦組織粘連得小血塊，不必清除，以免引起新的出血;活動性出血用雙極電凝止血，對滲血部位僅用明膠海綿或棉片壓迫止血即可。創腔放置腦室引流管，充分引流血性腦脊液，十分有利于降低顱內壓，減少脫水藥的用量;同時腦脊液可以將部分殘存血腫稀釋后引流出，減輕血腫對腦組織的刺激，縮短了治療和恢復時間。整個手術可在2 h內完成，縮短了手術時間，爭取了手術搶救機會。直視下清除血腫，視野好，腦組織損傷輕，血腫清除徹底，止血可靠。腦深部出血并腦疝，超早期小骨窗開顱，腦組織損傷輕，術后水腫反應不重，且高血壓腦出血患者多為老年人，腦組織有不同程度的萎縮，代償空間大。術后復查CT，無1例因腦水腫加重需要去骨瓣減壓者。

我們認為小骨窗開顱治療高血壓腦深部出血并腦疝手術手術簡便、快捷，時間短，血腫清除徹底，止血確實可靠，最大程度地避免了原發和繼發性損害，能使病人安全度過水腫期，是一種切實有效地治療方法。

1 孫偉，劉衛東.高血壓性腦出血的發病機制.國外醫學腦血管疾病分冊，2005，13:756.

2 孫建華，徐建紅，陳瑋.高血壓腦出血微創抽吸術與開顱手術療效比較.中國實用神經疾病雜志，2008，1:24-25.

3 Walker MP，Stickgold R.Sleep-dependent learning and memory Consolidation.Neuron，2004，44:121-133.

4 Giedke H，Frank Schwarzler.Therapeutic use of sleep deprivation in depression.Sleep Med Rev，2002，6:361-377.

5 張悅柯，韓先起，恭玉浩，等.CT主體定向腦內血腫置管引流技術搶救重癥高血壓腦出血臨床探討.中國危重病急救醫學，2003，15:634-635.

6 周良輔，龐力.高血壓腦出血的微侵襲手術治療-前瞻隨機多中心研究.中國臨床神經科學雜志，2001，9:151-154.