負壓抽吸治療高血壓腦出血50例分析

郎洪剛,吳秋濤,趙丁丁,陳弼政

(東莞市塘廈人民醫院,廣東東莞 523721)

隨著微創外科手術技術的發展,微創手術治療高血壓腦出血已被越來越多的神經外科醫生所采用。我們收集了2000～2010年間采用CT引導下血腫腔穿刺負壓抽吸治療高血壓腦出血50例。積累了較豐富的經驗,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況

本組資料50例均為我院2000～2010年間的住院病人。男32例,女 18例,年齡 35～72歲,平均 53.5歲。既往有高血壓病史者42例,有首次腦出血病史、又再次出血者3例。出血部位:單純基底節區出血29例,基底節區出血并破入腦室12例,腦室內出血6例,皮質下腦實質內出血3例。出血量:血腫量30～50mL者 29例,血腫量大于 50mL者21例。所有病例均有不同程度的中線結構偏移或腦室受壓變型等占位效應。入院時意識清醒者2例,淺昏迷31例,中等昏迷17例,完全偏癱 38例,不完全偏癱 10例,2例無偏癱,中樞性面癱21例。

1.2 手術時間及手術方法

本組50例均選擇超早期手術,其中26例手術時間距發病時間4～5h,24例手術時間距發病時間5～7h。手術方法:本組病例均經CT定位后行鉆孔、血腫腔穿刺術,首先依據手術前頭顱CT平掃片上血腫最大層面確定穿刺點、穿刺方向、穿刺深度及引流管側孔間距離等。按術前標記入手術室在局麻下鉆顱,直接置入16#腦室引流管入血腫腔,采用5mL、10mL、20mL等不同容積注射器用不同大小壓力抽吸血腫。抽吸過程中負壓逐步減小,不斷調整引流管方向,將抽吸血腫量與CT測量值對照。對腦室內出血則以較小的壓力抽吸,估計顱內血腫大部分抽吸后,可用生理鹽水反復等量或少量沖洗側腦室直至清亮為止。術后所有病例均保留引流管備用以便對殘余或再發血腫行進一步處理。

2 結果

腦內血腫抽吸血腫量為20～60mL,平均40mL。腦室內出血6例中5例抽吸血腫量達80%以上,1例首次只抽吸血腫20%,剩余血腫術后均經尿激酶沖洗。全組病例死亡6例,死亡率12%。術后次日清醒者18例,一周內清醒者22例,一月后清醒者4例。隨訪按GOS標準,恢復良好,有輕度神經功能障礙能正常生活者18例(36%),中度病殘生活能自理者21例(42%),重殘生活不能自理者5例(10%),死亡6例(12%)。

3 討論

單純的腦內血腫抽吸術早在20世紀50年代就被提出,但是由于當時診斷水平、手術技巧及醫療設備的限制,多數患者術后殘留有大量血腫,其治療效果欠佳。20世紀80年代末,國內外學者采用頭顱CT引導下單純穿刺血腫腔進行血腫抽吸術治療,術中清除部分血腫(29%～85%),取得了一定的療效。

目前大多學者認為:高血壓腦出血是由于長期高血壓導致腦動脈玻璃樣變性或纖維樣變性及微動脈瘤破裂出血所致。腦出血后20～30min左右形成血腫,6～7h后形成水腫,12h達中度水腫,24h后達重度水腫,70%病人2h后出血停止[1]。1961年Fisher就認為高血壓性腦出血多為一次出血,而非少量持續出血,且血腫變化大多發生在起病后3～4h以內,尤其以高血壓控制不理想有關。1977年Kaneko等提出高血壓腦出血應超早期手術,即出血后7h內手術[2]。國內學者亦提倡出血后6h內手術[3],理由是盡早解除血腫對周圍腦組織的壓迫,減少繼發性損傷。Wagner等在豬腦出血模型中證實,出血后3h清除腦內血腫,其占位效應和血腫周圍的腦水腫在24h內顯著減輕[4]。根據我們以往開顱手術經驗,高血壓腦出血腦內血腫,4～6h左右血腫除出血點血塊粘連緊密外其余均呈“稀糊樣”,血腫間粘合疏松,便于在低負壓下抽吸。本組50例患者大部分在顱內出血后4～5h內行抽吸術,實踐證明,首次穿刺抽吸如果抽吸血腫量的60%～70%,周邊腦組織壓迫及毒性反應即可得到一定的緩解,最大限度地防止腦繼發性損傷。腦室內出血因為腦室內腦脊液及腦博動的作用,出血一般呈液態,又易于吸除,配合生理鹽水沖洗均能最大限度清除,達到滿意的治療效果,病人恢復較快。

腦內血腫穿刺抽吸因血腫腔內壓力下降過于迅速,術后一旦血壓升高或波動,極易引起再出血。術中及術后腦內再出血是負壓穿刺抽吸術的常見并發癥,發生率是 4%～16%[5],其原因為原破裂血管再出血或新的血管損傷出血。本組50例病人中6例術后次日出現不同程度的再出血,表現為病人清醒后頭痛突然加重,經頭顱CT平掃后再次行血腫腔血塊抽吸及尿激酶沖洗,病人恢復良好。我們認為預防術中或術后再次出血的方法如下:①術中仔細閱讀CT片,確定血腫形態,在CT導引下沿血腫最長徑置管,確保導管在血腫腔中心。②術中術后確保血壓穩定在正常范圍之內,一般收縮壓130～150mmHg,并配合使用降壓藥穩定血壓。③在血腫腔內抽吸血腫,雖然小容量注射器能保證低壓,少量、緩慢、多次抽吸等特點,但我們也觀察到在連續抽吸時往往因為抽吸間隙換管的停頓致使下一管不能自如抽吸導致失敗。因此一般首先以大容量注射器為妥,待大部分血腫吸除后換小容量注射器操作。這樣既可以在血腫較多時保證抽吸的足夠壓力,抽吸的流暢,也能避免在血腫較小時因大容量注射器抽吸時負壓較難控制而導致的正常腦組織損傷或出血。④本組病例血腫抽吸負壓,依據發病時間不同、頭顱CT平片中血腫之CT值而定,最多不超過65kPa。發病時間愈短,抽吸壓力應愈小、速度愈慢。我們體會:血腫形成在4h內或 CT值在30H左右則抽吸負壓應在30～35kPa以下,對腦內血腫一旦負壓抽吸不能抽出時,最好以加用慶大霉素的生理鹽水沖洗至清亮為止,必要時手術清除。⑤對血腫腔的負壓抽吸最好是頭顱CT監視下進行,如血腫吸除達70%～80%即可酌情停止抽吸并可即時行頭顱CT平掃以了解殘余血腫情況,要盡可能避免高壓回推造成損傷出血。對殘余血腫量超過20mL以下者,則于術后24h后經引流管行尿激酶沖洗。腦室內血腫術后配合腰穿治療。負壓抽吸治療高血壓腦出血雖然操作簡單療效滿意,但對GCS＜5分,雙瞳孔散大,去腦強直或四肢弛緩性癱瘓,血壓不高反而低于正常值,頭顱CT平掃顯示環池消失及中線部位大血腫則不宜采用;如果血腫量及年齡均較大、伴有其它疾病而不能耐受手術者負壓抽吸倒不失為一種積極的選擇。

[1]趙繼忠,倪明.微創手術治療腦深部病變[J].中華神經外科疾病研究雜志,2002,1(4):293-295

[2]Kaneko M,Tanaka K,Shimada T,et al.Long-term evaluation of traul-early operation for hypertensive intracerbral hemorhayein 100.caces[J].J Neurosurg,1983,58(6):838-842

[3]王建清,陳銜城,吳勁松.高血壓腦出血手術時機的規范化研究[J].中國微侵襲神經外科雜志,2003,8(1):21-24

[4]Wagner KG,XiG,Hua Y,et al.Dftra early clot aspiration after fysis with tissue pfas minogen activator:edema reduction and blood-brain barrier protection[J].J Neurosurg,1999,90:491-498

[5]張國瑾,趙增榮.國外腦血管疾病研究進展[M].北京:中國醫藥科技出版社,2000,486-494