三種手術入路治療肱骨髁間骨折的療效研究

王日光,周世泰,李 眾,李曉濤

(佳木斯大學附屬第一醫院骨科,黑龍江佳木斯 154003)

由于肱骨遠端解剖結構復雜,骨折處對位、對線較差,經常形成分離移位,要達到解剖復位、可靠固定,又能早期功能鍛煉、恢復肘關節功能的目的,一直是骨科相關課題研究的一個難點。在成人骨折中,肘部骨折約占7%,在肘部骨折中約有30%涉及肱骨遠端[1]。肱骨遠端骨折中約96%為國際內固定協會AO分類中的C型骨折,累及內外側雙柱及關節面[2]。我院骨科于2005—10～2010—03手術切開復位內固定治療肱骨髁間骨折31例,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按AO/ASIF分型標準:C1型8例,C2型14例,C3型9例。男19例,女 12例。年齡 18～58歲,平均 33歲。左側13例,右側18例。其中閉合性骨折26例,開放性骨折5例。傷后至術前時間6h～10d。非急診肱骨髁間骨折患者在術前常規行16排螺旋CT三維成像重建肘關節,以明確傷情,確保術前診斷無誤,合理評估手術術式。

1.2 手術方法

針對三組病例,分別按三種不同入路暴露骨折部位。臂叢或全身麻醉后,肱三頭肌舌狀瓣入路組(共8例):將肱三頭肌腱腹接合部“Λ”形切斷,向遠端翻轉,屈肘切開關節囊,顯露骨折部位。經尺骨鷹嘴“V”形截骨入路組(共14例):在距尺骨鷹嘴尖1.5～2 cm處確定截骨平面,自尺骨背側向掌側鈍角“V”形截骨,截骨平面垂直于尺骨縱軸。術中注意截骨動作切忌粗暴,以防止截骨平面不平。截骨注意事項:截骨時盡量避免使用擺鋸,因可造成骨量丟失,不利于術后鷹嘴復位。先用直徑2.0cm鉆頭沿截骨線間斷鉆孔,再用薄骨刀鑿斷全層骨質,將帶有肱三頭肌腱的截骨塊向近側翻轉,完成骨折斷端顯露。肘關節內外側切口入路組(共9例):取肘關節內外側縱行切口,游離尺神經并用塑料手術拉鉤牽開,以保護尺神經不受損傷,沿肱三頭肌內側和外側間隙剝離肱三頭肌,顯露肱骨遠端骨折部位。一般按以下3個步驟行肱骨遠端骨折復位:首先將肱骨遠端雙髁復位,以克氏針、拉力螺絲釘或骨栓將肱骨髁間骨折斷端骨塊固定牢靠,盡可能使肘關節面達到解剖復位。然后以克氏針自內外髁暫時將髁部與肱骨干骺端固定。最后將已復位在一起的髁部以“Y”形鋼板、重建鋼板或肱骨遠端鎖定鋼板內固定。克氏針視鋼板固定情況可拔出或是留置。復位內固定應盡量達到肱骨遠端的解剖復位,保持肱骨遠端前傾角,內固定螺釘應避免穿入鷹嘴窩和冠狀窩而影響今后肘關節的前后屈伸功能。如果內固定物植入對尺神經有影響,應行尺神經前移術,以防止術后出現尺神經炎。尺骨鷹嘴截骨復位后采用2枚相互平行的克氏針,再結合張力帶鋼絲內固定。

1.3 術后處理

術后3～5d給予抗生素每日一次,24～48h后可視情況去除引流,尺骨鷹嘴截骨入路組和肘關節內外側切口入路組術后3～7d肘關節可行早期功能鍛煉。肱三頭肌舌狀瓣入路組術后石膏外固定3周,再行肘關節功能鍛煉。三組病例分別于術后1、2、3、6個月及 1年復查 X線片,了解骨折愈合及并發癥情況,便于隨訪。

2 結果

三組病例均獲隨訪,隨訪時間 8～30個月,平均18.4個月,骨折全部愈合,愈合時間3～6個月,平均4.2個月。采用改良Cassebaum評分系統評定肘關節功能,尺骨鷹嘴截骨入路組:優10例,良2例,可 2例,優良率85.7%;肱三頭肌舌狀瓣入路組:優4例,良 1例,可2例,差 1例,優良率62.5%;肘關節內外側切口入路組:優5例,良1例,可2例,差1例,優良率66.6%。各組病例均無切口感染、骨化性肌炎及尺神經炎等骨折術后早期及遠期并發癥。

表1 三種手術入路治療肱骨髁間骨折的療效比較

從以上結果得知,經尺骨鷹嘴截骨入路的療效優于經肱三頭肌舌狀瓣入路和肘關節內外側切口入路(P＜0.05)。經肱三頭肌舌狀瓣入路和肘關節內外側切口入路療效無顯著差異(P＞0.05)。

3 討論

肱骨髁間骨折是嚴重的關節內骨折,骨折斷端移位明顯,對位對線差,鄰近小關節常被累及,肘關節面遭到破壞,且多伴有軟組織的廣泛撕裂及側副韌帶損傷,手法復位難以達到滿意效果[3]。并且長時間外固定易導致關節僵硬、骨化性肌炎、廢用性肌萎縮等骨折術后并發癥,病人日常生活受限。臨床為早期恢復肘關節功能,目前多主張手術治療,手術入路的選擇是影響術后肘關節功能恢復的關鍵因素之一[4]。尺骨鷹嘴截骨入路是最常用的術式之一[5],術中將尺骨鷹嘴及肱三頭肌向近側翻轉,充分顯露骨折斷端,利于在直視下行骨折復位內固定,節約手術時間,尚可直接觀察肱骨遠端前方關節面的損傷情況,利于肘關節面的解剖復位[6]。采用尺骨鷹嘴截骨入路還可減輕術后軟組織與骨組織粘連,減輕術后肘關節僵硬的發生,即使發生關節僵硬,也可減輕僵硬程度,具有力學和生物學優勢。但上述方法不妥之處是須將尺骨鷹嘴切斷,再以克氏針張力帶固定,不僅損傷了尺骨鷹嘴關節面,而且增加內固定物的應用及加大肘部人為損傷程度,可能造成骨折延遲愈合和不愈合,形成假關節及創傷性關節炎。肱三頭肌舌狀瓣入路的優點是操作方便、顯露充分,缺點是對肘關節前方顯露較差,破壞了肱三頭肌的連續性,創面出血多,術后肌肉腫脹較重,易形成瘢痕組織,并發術后軟組織黏連,影響肱三頭肌肌力和關節活動度,且術后常須外固定,不利于肘關節早期功能鍛煉。肘關節內外側切口入路的優點是不破壞伸肘裝置,軟組織損傷小,創面出血少,并發癥少。該術式的缺點是須兩個切口,增加手術創傷及術后感染可能,且對肱骨遠端關節面顯露較差,容易并發尺神經損傷可能。治療效果的好壞與下列因素有關:手術適應證和手術時機的選擇,軟組織損傷情況,手術入路的選擇,骨折是否解剖復位,是否堅強固定,是否早期功能鍛煉。近五年來,以我院骨科治療肱骨髁間骨折的臨床經驗,我們主張采用尺骨鷹嘴截骨入路治療肱骨髁間骨折,該術式術野顯露較好,便于復位及內固定,術后關節功能恢復較快,并發癥較少。另外,肘關節早期功能鍛煉相當重要,早期功能鍛煉對于關節內骨折患者在防止肌肉纖維化、關節僵硬、恢復關節功能等方面優勢明顯。

[1]Anglen J.Distal humerus fractures review[J].J Am Acad Orthop Surg,2005,13:291-297

[2]McCarty LP,Ring D,Jupiter JB.Management of distal humerus fractures review[J].Am J Orthop,2005,34:430-438

[3]唐緒軍,周傳凱,王曉梅,等.鷹嘴截骨入路雙鋼板固定治療肱骨髁間骨折[J].中國骨傷,2009,(5):331-333

[4]吳永偉,殷渠東,陸堯,等.三種手術入路內固定治療肱骨髁間骨折效果分析[J].中國骨與關節損傷雜志,2010,25(9):825

[5]文會龍,夏榮華,黃小斐,等.尺骨鷹嘴截骨雙鋼板法治療肱骨髁間骨折[J].中國醫藥指南,2009,7(7):92-93

[6]李玉寶,王曉燕,辛躍,等.經尺骨鷹嘴截骨入路治療肱骨髁間骨折[J].中醫正骨,2009,21(1):43-44