自發性胸椎管內硬膜外血腫1例

王建業,張宏偉

(1.佳木斯大學附屬第一醫院骨外三科,黑龍江佳木斯 154003;2.佳木斯市急救中心 ,黑龍江 佳木斯 154002)

患者,女性,44歲,無明顯誘因出現背部疼痛,即而出現雙下肢麻木無力,且癥狀逐漸加重,4h后出現下肢癱瘓癥狀,發病10h后入院。無外傷史及劇烈活動史,既往身體健康,否認高血壓病史。查體:體溫:37.5℃,血壓 140/90mmhg,脈搏:80次/分,呼吸:18次/分,神清語明,脊柱無畸形,軀干部感覺平雙乳頭以下減弱,平雙側髂嵴以下淺感覺消失,雙上肢感覺可,肌力Ⅴ級,雙下肢肌力張力可,左下肢肌力0級,右下肢大腿肌力Ⅱ級,小腿肌力Ⅱ級,足背伸及趾屈肌力Ⅲ級,雙上肢生理反射存在,雙側霍夫曼征陽性,雙下肢膝、踝反射弱,雙側巴氏征陽性,雙下肢深感覺存在。輔助檢查:MRI示頸7—胸3椎體水平椎管左后方可見占位影,脊髓受壓移位,考慮為硬膜外血腫,入院后急診在全麻下行椎扳切除術,術中切除頸7下緣、胸 1、2全部椎板,見頸7下緣至胸3上緣有一約4cm×1cm×1cm大小血凝塊,位于硬脊膜后側,剝除血腫后,硬脊膜波動正常,無活動性出血,病人術后第二天乳頭下平面感覺開始恢復,雙下肢肌力開始恢復,左下肢肌力Ⅱ級,右下肢肌力Ⅲ級,雙下肢巴彬斯基征陽性,雙上肢肌力正常,雙上肢霍夫曼綜合征陽性,術后第14天左下肢肌力Ⅳ級,右下肢肌力Ⅴ級,可下地活動,小便能自理。病理檢查:胸椎管內組織為血塊及纖維樣物。

討論:自發性胸椎管硬膜外血腫臨床上比較少見,發病機制尚不清楚,大多數認為與脊柱外傷、血友病、血管畸形、抗凝藥物治療引起,但半數以上病人無發病誘因,故被認為是自發性的,從解剖學角度來說,椎管內靜脈在椎管疏松脂肪組織內,血管壁薄,當胸腹腔壓力突然增高時,可引起小靜脈破裂,從臨床表現及術中所見,本病可能因體位改變引起胸腹腔壓力改變,導致椎管內小靜脈破裂,早期確診是治療本病的關鍵,本病發病急,病情發展快,發病前無任何特異癥狀,初始癥狀多半為胸背部疼痛,隨即出現下肢癱瘓,周身感覺障礙,本病很難與胸椎急性椎間盤突出、椎管內腫瘤相鑒別,MRI檢查急性期T2像為典型的低信號,亞急性期和慢性期T1和T2像均呈高信號。MRI可從矢狀面上更清楚地顯示血腫的部位、長度和范圍,并能清楚地顯示脊髓受壓情況,因此MRI對本病診斷有重要意義。本病確診后手術是唯一有效的治療方法,手術時機的早晚直接決定治療效果,手術應爭取在8～12h內完成,盡早解除壓迫清除血腫,若不及時減壓,脊髓受壓過久可引起脊髓供血血管血栓形成,后果嚴重。因此,我們認為要提高對這類病變的認識,在臨床上對出現神經根癥狀,雙下肢無力和感覺異常的病人應警惕椎管內硬膜外血腫的發生的可能,盡早做MRI檢查,以便及時確診和治療,早期解除壓迫挽救脊髓功能,避免不可逆損傷。