終末病案質量存在問題及對策

車 莉,都艷梅,柴 穎

(佳木斯大學附屬第一醫院病案室,黑龍江佳木斯 154003)

隨著《醫療事故處理條例》及相關配套法規的實施,人們的法律意識和自我保護意識在不斷的增強,作為醫療機構而言,因病案缺陷而導致醫院在醫療糾紛中失利的情況時有發生,這就對病案書寫質量及管理提出了更高的要求。病案是患者的醫療檔案,一份完整的病案應該是客觀、真實地記錄了患者疾病的診斷、治療以及發生、發展、轉歸和住院期間整個醫療活動的全部過程,于是,病案記錄中的一點疏漏、差錯或文字語言缺陷都有可能造成嚴重后果,因此,提高病案書寫質量就顯得特別重要。本文就某醫院2009年3月份3091份出院病案終末質控結果進行分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

某醫院2009年3月份出院病案,共3091份。

1.2 檢查方法

以黑龍江省病歷書寫基本規范為標準,對2009年3月份3091份的每一份病案均進行質控。重點檢查病案首頁、出院記錄、入院記錄、病程記錄、輔助檢查報告單。

2 病案書寫缺陷

2.1 病案首頁常見缺陷

患者信息部分及醫療信息部分漏填、錯填。如出生年月日、身份證號、聯系人姓名、與患者關系、家庭住址、入院時情況、診斷符合情況、損傷中毒的外部因素、病理診斷、藥物過敏、搶救、成功次數;主要診斷與次要診斷位置顛倒或次要診斷遺漏;診斷和手術名稱不對應,手術無解剖位置等。

2.2 入院記錄

個別無主訴或主訴字數過長;現病史有缺陷,主要癥狀描述不準確,未圍繞主訴進行描寫,發病后診治情況記述不清楚,內容過于簡單;既往史中缺少輸血史;輔助檢查遺漏;臨床確定診斷、醫師、時間與病程記錄不一致。

2.3 病程記錄

病程記錄中未體現三級醫生查房;出現不連續、不及時、不準確現象;首次病程記錄診斷依據不充分;上級醫生查房缺少鑒別診斷的分析和治療的指導意見,主任查房內容無病情分析或有病情分析但過于簡單,未體現三級醫院主任查房水平;異常檢查結果無分析和給予相應的處理意見;有會診,病程未反映會診意見及執行情況;缺特殊檢查操作記錄;輸血無輸血指征、輸血過程、療效和評估等記錄;危重患者未及時查房;未反映重要醫囑更改的理由;缺出院前上級醫師查房同意出院記錄;關鍵字寫錯,如“上”“下”“左”“右”不分;醫師簽名漏簽;中等以上手術無術前討論,或術前討論過簡不詳實,未見術者參加。

2.4 出院記錄

入院時情況描述過于復雜;診治經過過于簡單,僅描述入院后完善相關檢查,如:某某時間行手術,術中順利,術后給予抗炎、對癥、支持治療;出院診斷填寫不全,與首頁、入院記錄出院診斷不一致;出院時情況與病程記錄不一致,如:病程記錄中記錄為腹部切口仍有紅腫、少許的滲液,而出院時情況內則記錄成了腹部切口愈合良好;未說明隨診時間和需要復查的內容以及出院后的注意事項;出院帶藥未寫出具體用量、用法等。

2.5 實驗室檢查

檢查單、化驗單未分門別類、按時間順序排序;缺作為診斷依據的報告單;患者入院超過48h缺血、尿常規檢查單;手術、有創操作、輸血等患者缺乙、丙肝病毒、艾滋病病毒、梅毒螺旋體檢查報告單;醫囑與化驗單不一致;有的檢查單姓名與患者非同一人。

2.6 其它

病案中漏簽字是經常可見的,主要有首頁、出院記錄、病程記錄等;字跡潦草;語言文字不嚴謹,前后描述不一致,邏輯性差;各種記錄單眉欄空項;書寫病歷時有刮、涂,代簽名或模仿簽名現象等等。

3 缺陷的成因分析

3.1 醫師的責任心和法律意識不強,對病案質量的重要性認識不足,未認識到病案在醫療、保險、傷殘鑒定、醫療糾紛和醫療事故評定中的重要性的法律作用。

3.2 部分醫師有依賴心理,認為有病案室終末質控,把關,有缺陷會通知整改,而忽略了病歷在形成過程中的質量控制,臨床科室質控未起到真正作用。

3.3 醫師的技術水平參差不齊,部分醫務人員只重視醫療與手術操作,不重注病案書寫質量。尤其科主任沒有認真審閱就簽名,應付了事。

3.4 臨床工作繁忙,造成部分醫師能簡則簡的心態,得過且過,工作不仔細,不認真,存在缺項、漏項、錯填,不能及時記錄病情變化,不能按時完成病案記錄等,只要加強工作責任心,此類問題都可有效避免。

4 對策

4.1 加強醫務人員對病案質量重要性認識的學習。為提高全體醫務人員的法律意識和責任意識,定期組織他們學習《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》等各項國家衛生法律法規,使醫務人員切實加強對病案質量重要性的認識,養成規范書寫病歷的習慣,增強法制觀念,培養質量心態,增強質量意識,責任意識及標準意識,提高防范醫療差錯事故的能力。

4.2 加強醫務人員病歷書寫培訓,提高病歷書寫質量。一是醫院要狠抓新進入臨床工作的醫學本、碩、博士畢業生的培訓,應當有計劃的安排病歷書寫和管理的理論與實踐教學,理論教學不得少于八學時,實踐教學(在病案室)不能少于兩個月,實踐教學結束,經過相關部門考核通過后,方可進入臨床工作。二是定期組織病案評比,找出缺陷并提出修改意見,對臨床醫師定期組織“三基”培訓考核,提高醫務人員的業務素質和醫療水平。

4.3 加強運行病歷的質量控制,把問題消滅在萌芽之中 。環節病歷是一種現場檢查和控制,可及時發現并阻止或干預病案缺陷的發生,環節質控屬于事前控制,過程控制,能有效保證病案的真實性,及時性,把病案缺陷杜絕在病案形成過程中,將運行病歷質量檢查作為病案質量控制的重點,起到預防為主的作用。

4.4 加大落實病案三級質控管理力度,實行層層把關。一是每份病歷出科前必需經住院醫師自查,質控員把關,科主任審核,發現問題及時整改,確保不合格病歷不出科。科主任對病案的重視程度直接影響到科室的病案質量和醫療質量,具有監督把關、實時監控和表率作用。二是相關主管部門定期到各臨床科室抽查運行病歷,重點檢查各項內容書寫是否及時、規范,抓好環節質量。三是病案室按病歷書寫規范,對終末病歷存在的缺陷每月及時考評、總結、反饋。病歷書寫質量與綜合目標管理獎金掛鉤,給予相應的經濟處罰,問題嚴重的運行與終末病歷以醫療簡報形式進行全院通報,切實增強每個醫務人員對病歷書寫的責任心和自我約束力,從而真正有效提高病歷書寫質量。