外周中心靜脈置管在甘露醇輸注中并發癥的防護措施

邵靈燕

(江蘇大學附屬人民醫院,江蘇鎮江 212000)

外周中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter,PICC)是指經外周靜脈(貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈)穿刺插管,使其導管末端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈,為患者提供中長期靜脈治療通道。盡管PICC具有安全、可靠、留置時間長、并發癥少等優點在臨床上得到了廣泛應用;但由于PICC為侵入性操作,導管維護時間長,存在一定護理風險,在此過程中可能會出現靜脈炎,穿刺部位滲血和血腫,血栓形成及異常情況的導管頭端異位等相關并發癥。本文將我院腫瘤科行PICC后進行甘露醇輸注出現的并發癥的原因、預防及護理對策進行概述。

1 資料和方法

1.1 入選患者

2008—01～2010—10江蘇大學附屬人民醫院腫瘤科行PICC的126例腫瘤患者和普通靜脈穿刺的134例腫瘤患者。PICC組:男61例、女65例,中位年齡72.9歲;普通穿刺組:男66例、女68例,中位年齡73.4歲,該組患者是利用系統抽樣法從1811例普通靜脈穿刺的患者中抽取獲得的。兩組患者間在性別比及年齡構成方面無差異(P＞0.05)。

1.2 PICC操作方法及護理要點

1.2.1 置管前準備

①查看患者血管條件是否符合置管要求、對患者進行置管宣教工作、簽署置管同意書。②根據患者自身情況和所輸注的液體粘稠度,選擇所需型號的巴德公司生產的4F單腔三向瓣膜式PICC導管。③準備好PICC穿刺包、無菌手套、3M無菌透明敷貼、測量尺、彈力繃帶、20mL注射器、無菌生理鹽水、無菌肝素鹽水(肝素濃度50～100U/mL)、輸液裝置、基礎治療盤。

1.2.2 置管具體步驟

①在無菌技術操作原則下,選擇好穿刺血管(通常選擇右上肢肘正中靜脈),常規消毒皮膚。②戴無菌手套,鋪無菌治療巾,應用 PICC引導套管針穿刺血管觀察回血,確認套管針全部進入血管后,退出穿刺套管針芯,左手固定針栓,右手送PICC管,當導管進入預定長度后,拔出導絲,用10mL無菌生理鹽水抽吸回血并沖洗導管以保持通暢,掰開可撕裂鞘連接可來福正壓接頭。③無菌透明敷貼固定導管,連接輸液裝置于可來福正壓接頭。④橡膠繃帶包扎壓迫穿刺部位24h。⑤整理用物,操作完畢。⑥行X線攝片,做定位檢查。⑦打開輸液通道,調節液體點滴速度。

1.2.3 置管后的一般護理

①導管的固定:用10cm×12cm透明薄膜固定導管,外加彈力繃帶包扎。②貼膜的更換:在PICC 24h后更換貼膜,以后每3d或每周更換貼膜1次,出現潮濕、脫落等情況應隨時更換,患者帶導管洗澡時應該使用大規格貼膜將暴露段導管全部貼住,以防止水滲進引起感染。③常見并發癥的觀察:在導管留置24h內應觀察前臂有無水腫或青紫、穿刺部位有無水腫或紅腫,穿刺及送管過程中詢問病人有無不適感,留置過程中體溫有無變化。④全程詳盡的護理:本組病例PICC置管時間為4～10月,平均(6.34±0.37)月,要全程對患者進行詳盡周到的PICC術后護理,以最大程度的減少并發癥的發生。

1.3 統計學分析

兩組間并發癥發生率的比較采用χ2檢驗,P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

PICC組患者中,發生滲血和局部血腫4例、靜脈炎3例、靜脈血栓形成 1例、導管脫出1例;而普通靜脈穿刺患者發生滲血和局部血腫9例、靜脈炎25例、靜脈血栓形成3例;兩組患者發生并發癥比較有顯著性差異(P＜0.01)。

3 討論

本文PICC法輸注甘露醇出現了滲血和局部血腫、靜脈炎、靜脈血栓形成和導管突出等并發癥,給予相應的處理,患者并未發生嚴重不良事件,現就這些并發癥的發生原因及其防治措施進行總結,為今后臨床應用PICC減少其并發癥提供方法。本文有4例患者出現了滲血和局部血腫,其可能原因如下:PICC穿刺針過粗而置入導管過細;部分患者有凝血功能異常;穿刺后過度活動上肢等。因此,穿刺前要詳細了解患者凝血功能;穿刺時謹慎小心,避免穿刺損傷;穿刺后早期避免穿刺部位過度活動,避免劇烈頻繁咳嗽;穿刺48h內避免反復更換敷帖影響穿刺點的愈合。一旦發生滲血或局部血腫,應給予無菌紗布及早持續壓迫止血;對滲血不止者,適當限制手臂活動,必要時給予止血藥物治療。

靜脈炎是PICC最常見的并發癥之一,發生率為2.6%～9.7%[1]。分為機械性靜脈炎、細菌性靜脈炎和血栓性靜脈炎。本文3例PICC發生靜脈炎,均為機械性靜脈炎,其可能原因穿刺置管過程中穿刺針、插管鞘和導管對靜脈內膜的機械性磨擦刺激而引發血管反應或由于患者情緒緊張導致血管痙攣所致。因此,在穿刺過程中,動作要輕柔;在PICC初期,應抬高患肢,預防性給予濕熱敷[2]。當發生靜脈炎時,用硫酸鎂熱濕敷聯合氦氖激光照射治療[3]。

由于固定不妥、更換貼膜時手法不正確、肢體活動過度、外力牽拉和劇咳等因素胸內壓急劇增加均可導致導管脫出,本文有1例PICC導管脫出就是由于更換貼膜的方法不正確所致。為了防止導管脫出,應妥善固定導管,留在體外的導管應以S型或弧型固定;更換敷料時注意觀察導管的刻度,避免用力牽拉導管。一旦導管脫出后,切勿再送入體內,防止感染的發生。如果檢查顯示導管頭端仍在上腔靜脈內,可在無菌下剪去過長的導管,重新安裝連接器[4]。

腫瘤患者血液呈高凝狀態、中心靜脈導管作為異物置入體內對血管壁刺激發生炎性反應、封管不當血管壁損傷,均會導致PICC術后深靜脈血栓形成。因此,高凝狀態患者可預防性應用抗凝劑;加強術中操作、術后護理,確保導管尖端位于中心靜脈、包扎適度、正確封管等。對于深靜脈血栓形成的患者,應給予心理疏導,解除患者緊張情緒;抬高患肢,促進靜脈回流;給予50%硫酸鎂濕熱敷,每日2次;必要時,給予生理鹽水100mL+尿激酶 10萬U靜脈滴注1次/d,直至肢體紅腫、疼痛消失,經彩超證實靜脈內血栓消退[5];同時,鼓勵患者多食水果、蔬菜、黑木耳等降低血液黏滯度的食物。

盡管PICC存在著上述并發癥,但其并發癥的發生率明顯少于普通靜脈穿刺;通過醫護人員對患者加強健康教育、提高護理人員PICC置管技術水平、做好PICC規范化維護及記錄等手段,PICC完全可以成為安全、無痛、長期輸液的有效方法。

[1]鄭春輝,王鳳,陳強譜.經外周穿刺置入中心靜脈導管的并發癥及防治[J].中華護理雜志,2004,39(9):700-702

[2]程天翠,張夏玲,肖建紅.50%硫酸鎂濕熱敷防治PICC機械性靜脈炎45例效果觀察[J].齊魯護理雜志,2010,16(5):99

[3]高惠寧,鄭守華,上官志毅,等.硫酸鎂濕熱敷聯合氦氖激光照射治療PICC靜脈炎效果觀察[J].護理管理雜志,2010,10(4):301-302

[4]羅洪,陳宏基,姜海平.經外周穿刺置人中心靜脈導管堵塞物的實驗室觀察[J].中華護理雜志,2007,42(6):548

[5]武杰,高彩霞,陳華.PICC置管后并發癥的原因分析及處理對策[J].遼寧醫學院學報,2008,29(5):433-434