口腔頜面部結核誤診分析

張連生 劉 暾

（1.山西省人民醫院整形科，山西太原030012；2.中國醫學科學院整形外科醫院，北京100041）

近年來我國結核病發病率呈現上升趨勢[1]。大多口腔頜面部結核患者自覺癥狀不明顯，全身癥狀不典型，不僅容易被臨床醫生誤診，而且不典型的組織病理學表現也會被病理醫生誤診。回顧我醫院口腔頜面外科近7年手術后病理確診的17例病例中，除5例有明確的結核病史或遷延不愈病史，臨床考慮為結核外，其他12例不典型病例術前診斷為其他病癥。所有病例均經術后常規病理檢查證實為結核，其中4例報告為肉芽腫性炎癥的病例治療效果欠佳，懷疑為結核，經兩家以上專科（結核、口腔）醫院會診后確診為結核；1例在外院病理診斷為皮樣囊腫，經院內及外院病理會診后確診為結核。所以口腔頜面部結核非常容易誤診，不僅臨床醫生誤診，病理科醫生也會出現誤診，因此要引起特別注意。

表1 頜面部結核的癥狀及發病部位的構成

1 資料與方法

1.1 一般資料

共17例患者，男8例，女9例，男女比為1∶1.13，年齡16～55歲。

1.2 臨床特征

有結核接觸史的2例、結核病史1例，并因肝移植術后抗免疫治療，其余均無明確的結核接觸史。病史2周～15年，平均3.3年。表現為頸部無痛性腫物的7例，頸部痛性腫物伴發熱2例，頜下、頦下區無痛性腫物3例，頜下腫物伴潰瘍1例，腮腺炎癥2例（腮腺導管口有膿性分泌物），腮腺無痛性腫物1例，面部皮膚腫物1例。見表1。

1.3 診斷

術前診斷為淋巴結結核的5例，其中2例有結核接觸史或病史，1例結核病史，并因肝移植行抗免疫治療，2例病史較長，反復抗結核治療有效。術前誤診為：慢性頸淋巴結炎2例，急性頸淋巴結炎2例，頜下、頦下慢性淋巴結炎3例，頜下腺腫瘤1例，腮腺炎癥2例，腮腺腫瘤1例，皮膚腫瘤1例。

病理確診為結核：淋巴結結核10例，頜下腺結核1例，腮腺結核1例，皮膚結核1例。病理誤診為肉芽腫性淋巴結炎的2例，經外院會診為淋巴結核；誤診為涎腺肉芽腫性炎癥2例，經外院會診為腮腺結核2例。見表2。

1.4 治療方法

表2 頜面部結核的誤診診斷分布

所有病例均以頜面部腫物待查手術切除，病理確診為結核的病例行系統、足療程抗結核治療，局部腫物沒有復發；病理診斷為肉芽腫性炎癥以普通抗炎治療效果欠佳，表現為切口不愈合或者局部腫物復發，經外院病理科會診后確診為結核后再進行足療程、系統抗結核治療后腫物沒有復發，切口愈合。

2 結果

17例口腔頜面部結核，臨床表現為無癥狀腫物 12例（70.59%），腫物伴疼痛或（和）發熱4例（23.53），腫物伴皮膚潰瘍竇道1例（5.88%）。初步診斷為結核的有6例（35.29%），失誤為11例（誤診率64.71%），其中病理誤診4例（23.53%）。所有患者均經手術切除后病理確診為結核，然后轉入結核病防治所進行系統抗結核治療，得到臨床治愈。術后隨訪，6～12個月局部腫物無復發。

3 討論

口腔頜面部結核癥狀不典型，發病較低，病理特征不明顯，常被誤診。我們認為誤診主要有以下一些因素。

3.1 抗生素的不合理使用

多數患者無明確的結核接觸史，常誤診為炎癥而不同程度地使用抗生素治療。本組2例患者考慮為結核，但是沒有系統足療程抗結核治療，效果不明顯。因此一定要明確診斷、合理使用抗生素。

3.2 全身癥狀不典型

頭頸部結核多數無明顯的全身結核癥狀如消瘦、低熱、乏力等，也無明顯的肺結核病灶。而實驗室檢查及其他輔助檢查側重于術前常規檢查，缺乏特異性檢查。由于肺外結核常出現在肺結核被發現之前，呼吸道癥狀隱匿，首發癥狀表現在口腔頜面部的潰瘍、腫物等，是造成誤診的原因之一。

3.3 局部癥狀不典型

患者的自覺癥狀及局部體征不明顯，少數有輕度疼痛和壓痛，易與普通炎癥混淆；多數患者則表現為局限包塊或結節性包塊，易與腫瘤相混淆，特別是多個淋巴結融合成圓形不能移動的結節性腫塊，近期又生長迅速，酷似頸部惡性腫瘤的生長特點。而只有1例患者有結核及肝移植抗免疫排斥治療病史，在發生于頜下多個淋巴結腫大、皮膚潰瘍，術前即考慮為結核，而胸片及結核菌素試驗均為陰性，最終靠病理確診。

3.4 缺乏警惕性

過去，口腔頜面部結核多發于青少年及老年人[2]，以男性占多數，多見于農村或營養較差的群體。而目前該病多發于中青年人，男女性別差異不明顯，且營養狀況良好。口腔頜面部結核在口腔頜面部疾病中發生率較低，醫患雙方對此認識不足。另外大量抗生素的應用，也使得結核病在口腔頜面部發病時臨床表現不典型。特別是局限性病灶伴有的全身癥狀不明顯，臨床醫師注意力為其突出的局部征象所吸引而忽視結核的存在。

3.5 病理征象不典型

抗生素的大量應用，結核不僅臨床癥狀不典型，而且病理征象亦不典型。本組中有4例誤診，皆因普通抗菌治療無效而多方會診后確定為結核。病理誤診的原因也可能是目前醫療環境導致病理醫生保守有關。

3.6 口腔頜面部結核的診斷

口腔頜面部結核因缺乏局部典型特征，單純靠臨床表現很容易誤診，而實驗室檢查也無特異性，因此結核最終的確診仍需要靠病理檢查。典型口腔頜面部結核病理表現為以增生為主的結核結節，結節周圍有密集的炎性細胞浸潤，結節中央有大量腫脹的組織細胞和郎罕氏巨細胞，并可見漿細胞。非典型的病理表現則是黏膜固有層滲出性病變，以及大片凝固性壞死為主的變性病變[3]。為進一步提高口腔頜面結核的診斷和治療，除有必要進行詳細的詢問病史、臨床檢查、實驗室檢查、X線診斷外，為了明確診斷和治療，有必要行手術活檢以及早期明確診斷而采取積極有效的治療措施。而模糊的病理診斷需要多方會診以確診。

應值得注意的是，結核病是艾滋病患者常見的機會性感染，約占艾滋病總人數的20%～50%，全球艾滋病伴結核病雙重感染的病例正在逐步上升[4]。口腔頜面部結核性潰瘍有可能是艾滋病的表征之一[5]，應引起頭頸外科醫生的足夠重視。

[1]全國結核病流行病學抽樣調查技術指導組.第四次全國結核病流行病學抽樣調查報告[J].中華結核和呼吸雜志，2002，25（1）：3-7.

[2]Chao SS，Loh KS，Tan KK，et al.Tuberculous and nontuberculous cervical lymphadenitis：a clincal review[J].Otolaryng Head Neck Surg，2002，126（2）：1762-1791.

[3]陳峰.口腔黏膜結核（附21例報告）[J].臨床口腔醫學雜志，1997，14（2）：92-93.

[4]熊建菁，趙根明，顧元祥.結核病與艾滋病毒感染的相互影響[J].中國性病艾滋病防治，2002，8（4）：251-253.

[5]Anils，Ellepola AN，Samaranayake LP，et al.Tuberculosis ulcer of the tongue as presnting feature of pulmonary tuberculosis and HIV in rfection[J].Gen Dent，2000，48（4）：458-461.