護理文件書寫的常見問題及對策

江蘇省南京市溧水縣中醫院（211200）侯才紅

護理文件是護士在病人住院期間完成護理工作的各種記錄，它包括體溫單、醫囑單、護理記錄單、病室交班報告等。護理文件是護理人員對病人的病情觀察和實施護理的原始文字記載，記載了病人接受治療的全過程，體現了病人病情的演變，具有重要的法律意義。2002年頒布的《醫療事故處理條例》[1]明確了護理記錄是病歷的重要組成部分，是患者可以復印或復制的內容之一。因此全面、真實、準確的護理記錄，不僅反映了護士的觀察能力和專業水平，也是保護醫患雙方合法權益的依據。然而，在實際的臨床護理工作中確實存在護理文件書寫不規范、不準確的現象。筆者通過近年來護理文件書寫質量檢查，發現了影響護理文件書寫的常見問題，并針對問題采取對策，以保證護理文件書寫的客觀、真實、準確、及時、完整。

1 常見問題

1.1 體溫單存在的問題 ①體溫單缺項，如入院時的體溫、體重、血壓以及大小便的填寫。②點不圓，線不直，未連線。③皮試結果無記錄或記錄不規范。④發熱病人未按照要求監測生命體征。

1.2 醫囑單存在的問題 ①臨時醫囑漏簽名，不知是否執行。②簽名潦草，代簽名。③簽名時間與醫囑時間不符。

1.3 護理記錄單存在的問題 ①護理記錄缺項、漏項、記錄太簡單或有癥狀無護理、有治療護理無效果評價。高熱病人無降溫記錄，執行特殊治療后無記錄。②護理記錄隨意涂改、錯字，不同護理人員的筆跡為同一人所寫。護理記錄與表格記錄不一致，醫護記錄不一致，前后矛盾。如診斷不一致，未及時修改；搶救記錄不一致；護理記錄與體溫單記錄不一致等。③護理記錄不及時、欠準確、連續性差。病人出現病情變化，實施的臨時或特殊治療護理未及時記錄，或執行護理措施時間早于醫囑時間。病人出現不遵醫囑行為或擅自離院未及時記錄。病情描述不準確，出現護士的主觀判斷。④護理記錄重點不突出，重生命體征的記錄，護理措施及健康宣教少。

2 對策

2.1 加強護士業務素質的培養，提高護士隊伍的整體素質。支持并鼓勵大家參與大專與本科的再教育，各科室針對各自的特點做好相關疾病知識的講座和業務學習，及時更新知識。有計劃地進行“三基”訓練，提高業務水平。定期組織護士學習護理文件書寫規范及制度，通過全院的護理業務學習，護理查房，疑難病例討論等形式，提高護理理論知識和病情觀察能力，從而提高護理文件書寫的質量。

2.2 增強法律意識，完善管理制度。組織全院護士認真學習《醫療事故處理條例》及《護士條例》，使護士充分認識到護理記錄在醫療糾紛舉證中的重要作用，以增強自我保護的觀念。管理過程中既要重視對歸檔病案進行檢查，同時更要重視正在進行中的護理文件存在的問題。建立三級質控網，要求各班護士下班前對護理文件進行自查；質控小組組長負責修改；辦公班護士終末檢查；歸檔前再由護士長全面督查。

2.3 制定護理文書書寫規范，盡量統一標準，便于護士執行，共性問題及時討論完善，簡化交班報告書寫內容，不再重復書寫整體護理病歷[2]。護理記錄不按護理診斷的術語記錄護理問題，而采取紀實的形式，對病情觀察，護理行為的描述更為具體、全面、客觀。

2.4 加強醫護人員的交流與溝通，及時準確客觀地記錄病人的病情變化，并保證記錄的一致性，為醫療糾紛的舉證提供有力的證據。

2.5 加強溝通技巧的培訓，提高護士的溝通能力。通過入院介紹、巡視病房，很自然地與病人交流溝通，耐心聽取病人的主訴，取得其信任，及時發現病情變化及病人的身心需求，準確地書寫護理記錄。

3 小結

護理文書書寫質量是整個醫院護理質量管理中的重要環節，通過強化護士的法律意識，完善管理制度，規范護理文件的書寫，可以提高護士的自身能力和責任心，加強溝通，達到提高護理文件書寫質量，避免護理糾紛的發生，確保護理安全的目的。