研究護士在國內新藥臨床試驗中的現狀與進展

顧瓊華

(復旦大學附屬腫瘤醫院復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032)

新藥臨床試驗研究屬于人體生物醫學研究范疇，是新藥開發研制過程中不可缺少而又極其重要的階段。新藥臨床研究者通過試驗，掌握人體對新藥的耐受程度、新藥的藥代動力學指標以及藥物的安全性、有效性研究數據，為藥品上市提供臨床相關依據。由于藥品是一種特殊的商品，密切關系到人類的生命、健康，因此 必須保證藥品的安全、有效和質量控制，切實保障人體用藥安全，維護人們身體健康和用藥的合法權益。研究護士作為新藥臨床試驗中必不可少的的研究者之一，承擔著重要的工作職責。

1 藥物臨床試驗的分期和人員構成

1.1 試驗分期 目前國際上比較通用的藥物臨床試驗分為 4期[1]:①第Ⅰ期臨床藥理學毒理學研究:主要研究藥物對人的安全問題而非療效問題，試驗一般在志愿者身上進行。②第Ⅱ期療效的初步臨床研究:主要目的是通過對小規模用藥患者療效和安全性的嚴密觀察，篩選出有效藥物，排除無效或毒性過大藥物。③第Ⅲ期全面的療效評價:主要是把篩選出的有效藥物與當前的標準治療方法進行比較，有人僅稱這一期試驗為臨床試驗。④第Ⅳ期銷售后的觀察:旨在新藥上市后進行不良反應及長期病死率和死亡率研究。根據接受的臨床藥物試驗種類，在新藥臨床試驗開始前，管理者及參與研究護士都應了解試驗的過程，掌握藥物的藥理作用及不良反應。

1.2 人員組成 臨床試驗是評價新的治療、干預方法安全性和有效性的金標準[2]。目前普遍認為臨床試驗的設計、實施、協調和分析都需要各學科專家組成研究團隊。基本的研究團隊包括主要研究者、次要研究者、臨床監察員、資料管理團隊、統計學家和新近出現的職位——研究協調員(clinical research coordinator)。臨床研究協調員又稱研究護士(study nurse/research nurse)、研究協調員/機構協調員(study coordinator/site coordinator)、臨床試驗協調員(clinical trial coordinator)等。歐美研究護士作為臨床研究中的成員，和一項專門的職業已有30多年的歷史。發展至今，研究護士在臨床試驗中占據不可或缺的中心與協調(heart and soul)地位[3]。研究護士的參與是新藥臨床試驗成敗的關鍵[4]。

1.3 臨床試驗中研究護士的管理 卜擎燕等[3]分析國內外臨床試驗中研究護士的管理現狀如下:①研究護士有專門的標準操作流程(SOP)，保證試驗過程方案和GCP，降低了醫師的研究工作難度，提高了臨床試驗的質量;②有完善的研究護士培訓、認證、教機構;③研究醫師對研究護士工作的認可;④雇式多樣:大的醫療機構試驗項目多，可長期雇傭研究護士;小的機構或診所可形成網絡共同雇傭，在有試驗項目時臨時與臨床試驗管理單位(site management organization，SMO)簽約，由SMO提供研究護士。⑤申辦者對費用的保證，不會增加臨試驗實施機構雇傭研究護士的負擔。

2 研究護士工作職責及工作內容

目前國際上對研究護士的角色已經有了一定程度的探討，通常認為在臨床試驗的各個階段護理的角色很寬泛。Ocker等[5]認為，研究護士不同于病房護士，研究護士工作的重點在于方案實施的管理，對患者的直接護理受到限制，但仍然有病房護士的職責。Claire等[6]認為，研究護士角色包括教育者、辯護者、伙伴、服務者、護理協調者、不同專業科室的聯絡者、臨床解釋者、資料收集員、患者的直接照顧者、咨詢師、技術顧問和熟練的觀察者。研究護士的職責范圍涉及到臨床試驗的各個方面，但不能直接對受試者進行診斷及治療。國際性組織“臨床研究專業學會”(Association of Clinical Research Professionals，ACRP)在1995年做的一項研究護士工作分析調查結果顯示，研究護士的工作涉及 11大類 128項任務[2]。工作范圍與其所在的國與地區，隸屬的工作單位，專業背景，以及具體的試驗項目等因素而有所差別，在國內主要包括以下一些方面。

2.1 試驗前準備 研究護士必須參加該試驗啟動會，熟悉試驗方案、入組條件、禁忌對象、受試者的優惠條件、需配合的事項、藥物的特殊性質、保存條件、標本采集、藥物的作用、已知的毒副作用、不良反應與不良事件的緊急處理措施等。熟練掌握各種搶救儀器操作程序，做好充分的準備，以對付有可能發生的緊急情況，保護受試者的安全。

2.2 協助建立防范和處理臨床試驗中受試者損害及突發事件的預案 ①各種急救及護理方案，如心臟驟停、過敏性休克、藥物中毒等搶救標準操作規程;②人力、物力、通信、交通等保障措施;③嚴重不良事件的處理及報告流程。同時組織醫護人員學習，要求熟練掌握。

2.3 協助制訂SOP 研究護士參與協助制定操作SOP。臨床試驗方案和各項SOP是有效地實施和完成某一項臨床試驗中每項工作所擬定的標準和詳細的書面規程，可以降低各種操作變異和試驗誤差[7]。SOP制定的原則是保證實用性和可操作性[8]。所有涉及到的臨床研究人員都必須嚴格遵守。

2.4 做好知情同意工作，增加患者依從性 研究者(PI)根據入選標準篩選病例，研究護士協助PI做好受試者的知情同意工作，征得受試者同意，簽署知情同意書。“知情同意”是一個溝通交流及健康教育的過程，研究護士必須熟練掌握相關知識，使用患者或家屬能夠理解的語言，向其解釋有關臨床試驗的詳細情況，包括試驗研究的目的、試驗藥物的名稱、已知的作用、不良反應以及試驗的過程、期限與檢查操作、個人資料保密、試驗期間隨時了解有關信息資料、任何階段可退出試驗而不會遭到歧視、預期患者可能的受益、可能發生的風險與不便等。通過交流，讓入選者充分了解該試驗，自己選擇入組與否。受試者在充分了解并在完全自愿的基礎上參加試驗，能提高其依從性，有助于取得最真實的試驗數據。依從性指受試者和(或)患者在就醫后其行為與臨床醫囑的符合程度，即遵循醫囑的行為活動[9]。研究表明，建立相互信賴的護患關系，使患者信任醫護人員，醫護人員尊重、體諒、理解患者，有利于提高患者的治療依從性[10]。反之，受試者在試驗過中缺乏依從性將對治療效果帶來嚴重后果[11]。

2.5 試驗進程的管理 即按照方案規定的就診時間窗協調受試者與研究醫師的日程，安排就診，病歷等原始資料的制作、管理;病例報告表(Case report form，CRF)填寫;CRF與原資料的核對，發現問題與研究醫生商討;臨床檢查，包括臨床實驗室檢查標本的管理，特別對于送往中央實驗室的標本，進行離心等預處理，并確保標本運送前的按規定保存，實施某些物理檢查，如體溫、血壓、心電圖檢查等，臨床檢查結果管理，發現異常結果或異常變動，及時報告研究者;申辦者提供的檢查設備的保管、管理不良事件的發現、報告、追蹤、記錄與根據研究者指示作相應處理，試驗藥與試驗中所用藥物的管理;試驗終止、中斷、病例脫落時的應對等。

2.6 資料整理 按試驗項目試驗實施機構應保存的文件歸檔，協助研究者完成研究總結報告。

3 研究護士在臨床試驗中的作用

3.1 維護受試者權益 臨床試驗就是為了尋求對患某種疾病(或有某種醫學情況)的人最合適的處理(如藥物治療)而進行的人體試驗。研究護士必須嚴格按照臨床試驗科學標準進行規范操作，才能保障臨床試驗受試者的安全與權益。我國《藥物臨床試驗質量管理規范》[7]、世界醫學會的《赫爾辛基宣言》[12]、國際醫學科學組織委員會(CIOMS)的《人體生物醫學研究國際倫理指南》[13]都制定和確立了人體生物醫學研究的倫理和科學標準，為臨床試驗研究者和倫理委員會提供了工作依據，使參與臨床試驗受試者的安全與權益得到保證[14]。Davis等[15]將研究護士比喻成受試者權益保護傘。

3.2 保證臨床試驗的安全性 主要包括以下幾方面:①保證患者得到及時救助:準備專用搶救室為受試者安全的必要條件和重要措施。搶救室配有固定的搶救儀器:呼吸機、心電圖機、除敷起搏儀、多參數心電監護儀等，保證機器的使用完好率為 100%，時刻處于備用狀態[16]。每臺儀器上均符有標準操作規程，參與藥物試驗的研究護士都能熟練使用。②密切觀察受試者的反應，協助醫師做好不良反應的觀察記錄。臨床試驗中的試驗藥物多為新藥，僅有動物藥效學及毒理學研究資料，而人與動物之間存在種屬差異，人們對其可能出現的不良反應尚缺乏了解，因此對于異常情況的發現尤為重要[17]。如在試驗過程中受試者出現病情加重或其他變化，應及時報告醫師，以免產生嚴重后果。

3.3 保證試驗過程規范，結果科學可靠 ①遵循一致的護理標準操作規程，將試驗中的人為偏差減少到最小。參加新藥試驗的研究護士必須參加過藥物GCP培訓，熟悉試驗全過程的標準規定。②正確使用受試藥物是獲得科學的試驗結果第一步。給受試者用藥是臨床試驗真正意義上的開始，直接關系到不良反應觀察、血藥濃度測試，最終決定由此而產生的試驗總結報告。給藥的時間、方法、劑量要求研究護士嚴格按照試驗方案。③正確及時采集標本，為試驗結果的分析，評價提供準確、客觀的依據。標本的采集是臨床試驗的重要內容。所采集的每個標本合格率都必須達到100%，否則嚴重影響試驗結果的準確性。

4 國內研究護士發展中存在的問題[18]

中山大學腫瘤防治中心內科GCP中心許然[19]報道，在中國香港及國外，研究護士在新藥臨床試驗中做了大量的工作，起著重要的作用。而國內，由于專職的研究護士數量較少，相對很多工作由臨床研究醫師去完成。研究醫師除了參與臨床試驗外，還要負責病房或門診等日常診療工作。因此，研究護士的缺乏，為醫師增加了負擔。據報道，華西醫院感染性疾病中心護士共有29名，其中有8名都參加了GCP專業培訓，其余的護理人員都進行了科室內部的培訓，其中僅有 1名專職負責臨床藥物試驗[21]。研究護士在國內尚無統一的入選標準、培訓制度、管理方式、考核指標，通過查閱文獻和本人在臨床試驗病房工作體會，目前國內研究護士發展存在以下問題。

4.1 工作職責范圍問題 國內研究護士不具備診療權和處方權，在知情同意、不良反應判斷方面仍由醫師負責，CRF表填寫部分無明確權限標準。

4.2 職稱評定問題 目前部分醫院研究護士不隸屬于病房編制護士，不參與基礎護理工作，不予職稱晉升。但研究護士普遍具有較高學歷與工作能力，從事專業性更強、更復雜的科研實踐，如果不予鼓勵及接納的態度對待，則不利于護理行業向縱深發展。

4.3 研究護士與護理專家的關系 護理專家主要任務是患者護理管理和護理技術的發展，而研究護士的工作重點就在于成功的實施研究方案。國內研究護士仍屬于起步階段，相關的界定尚無依據可循。

5 小結

隨著臨床各類新藥的快速發展，臨床試驗的項目在不斷地涌現。研究護士通過在臨床試驗中承擔標本采集、數據收集和協助試驗管理等工作，對確保臨床試驗的倫理合理性、科學性及數據可信度方面起著重要保證作用。我們期待著更多的同行重視新藥臨床試驗中的護理問題，以充分發揮護理人員在藥物臨床試驗中的作用[20]。藥品臨床研究過程中，不僅要對研究護士加強專業理論知識和技能的培訓，還要進行職業道德和科研態度的培訓，在試驗中善于探討相對完善的護理管理方法，保證臨床試驗工作的順利進行。護士在參與新藥臨床試驗的同時，自身也得到了鍛煉和提高，一方面學習了科學研究的基本方法，另一方面培養了慎獨精神，增強了護理科研意識，拓寬了對護理工作的理解，轉變了固有的護理觀念，研究護士已成為護理工作的新理念。

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