護理干預對老年慢性阻塞性肺疾病患者生存質量影響

沈 敏，李瓊穎，楊燕玲，劉小青，周 燁

(上海市普陀區人民醫院，上海 200060)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種不能完全可逆的氣流受限為特征的疾病，氣流受限進行性發展，多與肺部對有害顆粒與氣體的異常炎癥反應相關[1]。隨著醫學模式的轉變，生存質量(quality of life，QOL)的概念逐漸被引入醫學研究中，QOL是全面評價患者，尤其是慢性疾病患者健康狀況的一種方法，是指個體對其在生活領域里表現情況的滿意度和幸福感，不僅反映了生理功能，還涉及到心理狀態和社會交往[2]。近年來國內外對 COPD患者生存質量有所研究[3-6]，這些研究主要涉及疾病穩定期呼吸功能鍛煉等干預措施對生存質量的影響。本研究旨在通過系統化的護理干預，即醫院與居家模式相結合，進行呼吸鍛煉和心理護理雙重干預，取得了較好效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2006年 10月—2008年 3月我院收治COPD患者100例，其中男76例，女24例，年齡60～87歲，其中中位年齡為 76歲。其診斷均符合 2002年中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病診治指南標準[1]，并經肺功能檢查及影像學檢查確診為COPD的患者，即肺功能2級及以上者:FEV1/FVC＜70%;30%≤FEV1pred%＜80%。研究對象均知情同意。有下列情況之一的COPD患者均予排除:①合并心腦肝腎和代謝等器質性病變患者;②符合COPD急性加重收入重癥監護治療病房指征者;③患者不配合導致護理干預無法實施者。④經護理人員解釋后表示拒絕合作，不同意入選者。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 將100例患者根據入院后肺功能檢查時間的順序按隨機數字表法分成研究組 51例和對照組49例。

1.2.2 干預方法 對照組予以常規治療，即按醫院治療、護理常規，只接受一般行為指導，如戒煙、預防感冒等。研究組予以常規治療及系統化護理干預。①呼吸功能鍛煉:采用“國家八?五攻關課題”資助的COPD防治研究協作組推薦的一套呼吸體操，包括平靜呼吸;立位吸氣，前傾呼氣;單舉上臂吸氣，雙手壓腹呼氣;平舉上肢吸氣，雙臂下垂呼氣;平伸上肢吸氣，雙手壓腹呼氣;抱頭吸氣，轉體呼氣;立位上肢上舉吸氣，蹲位呼氣;腹式縮唇呼吸;平靜呼吸。呼吸操每日2次，每次5～10min，并根據患者的自身情況循序漸進。②心理干預:在院期間給予戒煙、飲食、疾病知識等相關指導后，進行心理干預，鼓勵患者主動說出煩惱及疑惑之處。③醫院與居家模式相結合:住院者在醫院進行干預，出院者每2周與患者或家屬電話溝通，強調鍛煉的重要性，指導鍛煉的方法，鼓勵其堅持鍛煉;心理護理方面通過交談評估患者最近的心理狀況進行鼓勵或開導，持續1年。

1.2.3 評價指標

1.2.3.1 客觀指標 肺功能檢測包括第 1秒率FEV1pred%和FEV1/FVC%。正常人FEV1pred%≥80%，應用支氣管舒張劑后FEV1/FVC%＜70%可認為存在不完全可逆性氣流受限[1]。

1.2.3.2 主觀指標 慢性阻塞性肺疾病患者生存質量測評表(QOL)[2]。此表共35項，分屬4個因子，即日常生活能力 13項;社會活動狀況 7項;抑郁心理癥狀 8項;焦慮心理癥狀7項。每項按4級評分，根據質量高低依次分為 1～4分，分數越高表示生存質量越低。其中日常生活能力因子包括飲食、睡眠、家務和娛樂等，社會活動狀況包括交往、友情、家庭職能和時政關心程度等。

1.2.4 統計學方法 統計軟件采用SPSS 14.0統計軟件包進行統計學處理，計量資料以 t檢驗進行統計學處理。

2 結果

2.1 失訪情況 100例患者中，失訪18例，其中2例死亡。最終完成研究82例，研究組 45例和對照組37例。兩組患者在研究前年齡、性別、QOL及肺功能的數據比較P均 ＞0.05，具有可比性。

2.2 兩組患者1年后QOL結果 見表1。

2.3 兩組患者 1年后肺功能檢查結果 見表2。

表1 兩組患者1年后QOL結果 (±s)

表1 兩組患者1年后QOL結果 (±s)

組別 n日常生活 社會活動 抑郁 焦慮實驗組 45 19.96±4.02 15.42±3.75 12.60±2.97 8.89±2.92對照組 37 24.30±6.11 15.78±3.52 14.35±3.98 10.35±2.98 t值 3.713 0.446 2.216 2.236 P值 0.000 0.656 0.030 0.028

表2 兩組患者1年后肺功能結果 (±s)

表2 兩組患者1年后肺功能結果 (±s)

組別 n FEV1 pred(%) FEV1/FVC(%)實驗組 45 53.30±17.14 55.50±12.05對照組 37 50.41±17.18 55.47±9.83 t值 0.759 0.015 P值 0.450 0.988

3 討論

3.1 COPD對患者生存質量的影響 COPD已成為目前頗受重視的高患病率、高致殘率和高病死率的疾病，在世界上，COPD居當前死亡原因的第4位。根據世界衛生組織發表的研究，至2020年，COPD將成為世界疾病經濟負擔的第 5位[7]。COPD患者疾病遷延進展，反復發作，肺功能減退，漸進性體力喪失，影響日常生活能力。由于長期慢性疾病痛苦折磨及心理壓力，造成COPD患者社會活動減少或限制，對生活缺乏自信心，易產生抑郁、焦慮、記憶力和注意力減退，從而生存質量下降。COPD患者帶病生存期間，生存質量明顯低于正常人，且每年用于治療的費用成為患者、家庭和社會的一項沉重經濟負擔[8]。生存質量的研究既符合社會發展，人們對健康水平日益提高的需要，又體現了現代醫學模式對作為社會的人價值的更全面的尊重。

3.2 護理干預對COPD患者生存質量的影響 以往常規的護理模式以患者住院期間為主，遵醫囑進行常規治療加上相關的健康指導。但是這樣的模式疏忽了個體心理護理的必要性，往往以填鴨式的教育去指導患者該如何做，剝奪了患者主動參與自我健康管理的權利。加上患者緩解期出院后沒有醫護人員的督促會將已掌握的一些呼吸功能鍛煉及健康指導逐漸淡忘及舍棄。這樣的護理模式難以將這樣一類需要長時間良好依從性的自我康復進行下去。系統化護理干預模式，即醫院與居家模式相結合，注重軀體癥狀和心理雙重護理的模式，不僅僅使護理干預變成一個連貫的、整體的過程，更是一個結合了護理程序的過程。在住院期間給患者相對應的護理對策，出院后又能通過電話聯系反饋結果，對不恰當處能及時更正。使患者和護理人員像朋友一樣進行聯系，一方面可促進護患關系，另一方面，也使患者感覺到關懷和關心，增加了其康復的信心。

3.2.1日常生活能力 COPD患者由于長期氣道阻塞，肺和胸廓的順應性下降，肺膨脹過度，呼吸表淺而短促，無法保證有效的通氣量，引起呼吸肌的緊張，增加耗氧量和消耗，誘發呼吸肌疲勞甚至呼吸衰竭。隨著病程的遷延患者會感到以往一些基本的日常生活如飲食、睡眠、家務和娛樂等都逐漸受到影響。縮唇呼吸可防止呼氣時小氣道的陷閉和狹窄，有利于肺內氣體充分排出，橫膈肌運動每增加1 cm，肺通氣量可增加250～350 mL，并可減少耗氧量，達到減輕氣促的目的[9]。呼吸操的鍛煉是通過訓練使吸氣肌和呼氣肌及其輔助肌肉主動參與收縮，達到增強和鍛煉呼吸肌群的耐力，從而增強呼吸功能的目的，改善軀體癥狀。但是由于該類康復訓練的效果在短期不是十分顯著，因此對患者的健康教育應特別說明長期堅持呼吸操的長遠意義。根據患者的個體差異，主要是根據患者COPD的程度，制定個性化的操作方案，注意從簡到繁、從短到久的訓練。指導時配合圖片或護士親自示范，使患者重復動作直到正確理解和掌握。表1顯示，研究組的日常活動能力分數比對照組低，表明質量高，可體現呼吸操對改善患者生活質量有確實的幫助。

3.2.2 社會活動 隨著退休的來臨，老年人逐漸淡出了原有社交圈，減少了許多與原先工作有關的社會活動。并且COPD疾病是一個病程長，影響呼吸功能及全身功能的慢性病，為了延緩疾病的加重，患者往往會自覺減少社會活動。研究中很多患者在干預前已不再承擔家務、帶孩子、工作等社會活動，本次研究中兩組的干預后差異性并不顯著，可能與以上因素有關。

3.2.3 心理因素 由于該疾病呈進行性加重的趨勢，患者往往會因為害怕疾病急發而導致的身體不適和加重經濟負擔，減少了活動和與人交往的機會，從而長期處于不良心理因素的狀態下。盧冠男等[10]的研究表明，老年COPD患者抑郁占54%。呼吸鍛煉改善患者的活動耐受情況，從而減輕了由于害怕發病而導致的不良情緒。表1顯示，系統化的護理干預使研究組的抑郁和焦慮有所緩解。再加上護理人員堅持不懈地對其進行心理護理，電話聯系等使其感受到被人重視，增加了康復信心。另外有研究顯示，通過心理行為干預，可有效緩解患者的負性情緒，從而減輕負性情緒對軀體癥狀的影響[11]。這也說明了心理和軀體癥狀的改善兩者之前相輔相成互為因果。

3.2.4 肺功能情況 本次研究組的肺功能結果沒有得到顯著性的改善與董意波[3]的研究結果相似，可能原因是COPD患者廣泛肺血管病變、氣體彌散功能障礙和呼吸肌退行性萎縮等因素短期內不可逆轉。目前許多研究表明大多數治療方法都不能改善嚴重COPD患者的肺功能，因此吳學敏等[12]主張肺功能檢查應該應用于COPD的診斷而不該用于治療效果的監測。

3.3 該研究模式的不足及展望 臨床工作的繁忙會導致護理人員資源的短缺，以至電話隨訪的效果減弱，比如不能進行長時間的交談，進行更到位的心理護理。而且臨床護理人員又不便上門拜訪，對其呼吸操的訓練進行監督及指導。所以社區衛生系統護理人員的參與可彌補臨床工作的不足，將臨床與社區資源結合起來可以更好推行系統化護理干預模式的開展，使患者行而有效提高自身的生存質量。

4 小結

對老年COPD患者提供系統化的護理干預，可以使患者的軀體癥狀改善，抑郁及焦慮等不良心理因素有所緩解，為護理人員今后在開展有針對性的護理干預提供了實踐基礎和理論依據，若能與社區護理相結合，則能使患者的康復更持久，能更全面地提高COPD患者的生存質量。

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