靜脈路徑管理在血液病患者輸液中的應用研究

蔣勤慧，馬一兵，張銀華

(復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240)

隨著臨床各系統(tǒng)疾病治療的不斷進展，傳統(tǒng)的外周靜脈輸液治療已經(jīng)不能滿足臨床需要了，經(jīng)不同路徑穿刺建立血管通道的技術(shù)目前正以較快的速度在臨床操作中推廣[1]。由于血液病患者常伴有血象異常或因長期治療致血管條件差以及需分時段治療等因素，尤其對惡性血液腫瘤患者的靜脈輸液治療更為困難。靜脈路徑管理是指通過對患者的輸液療程、藥液性質(zhì)、穿刺部位及患者配合情況的評估，合理的選擇靜脈輸液工具，并由具有相應資質(zhì)的穿刺者進行穿刺，制定個性化維護方案及健康教育計劃，以達到臨床靜脈輸液治療的最佳效果。我們對血液科 200例患者運用靜脈路徑管理并進行評估，取得良好的效果，現(xiàn)將我科靜脈路徑管理的實施情況報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇 2009年 1—10月我院血液科血液病患者400例，分為干預組 200例，其中普通血液病患者47例，惡性血液病患者 153例，年齡21～72歲，平均年齡(54.7±9.6)歲;對照組200例，其中普通血液病患者49例，惡性血液病患者 151例，年齡19～70歲，平均年齡(56.5±10.1)歲。兩組患者在病種、血管情況、年齡、血漿白蛋白、血小板計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、凝血酶原時間等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 輸液前評估 干預組在進行靜脈輸液治療前，責任護士對其輸液療程、藥液性質(zhì)、穿刺部位及患者配合情況的評估總分值進行靜脈輸液風險評估(風險等級為 4項評分的合計，風險發(fā)生的可能性與損害程度常常與等級成正比)。評估方法:①輸液療程分為 3類:大于4周(3分)，小于4周(2分)，小于3 d(1分)。②藥液性質(zhì)按根據(jù)滲漏后藥物對組織的損害程度，將某些常見藥物分為 3類。發(fā)皰性藥物(6分):如化療藥及多巴胺、硝化鈉制劑等滲漏后可引起局部組織壞死;刺激性藥物(4分):如青霉素、頭孢菌素、二性霉素B、阿昔洛韋、甘昔洛韋、苯丙巴比妥、鉀制劑等滲漏后可引起輕度炎癥;非刺激性藥物(0分)。③穿刺部位條件分為3類:差(2分)、一般(1分)和好(0分)。 ④患者配合情況:不配合(2分)、較配合(1分)和配合(0分)。通過風險評估總分值，建議并選擇合適的輸液工具:0級:0～2分建議使用頭皮針、套管針;1級:3～4分建議使用套管針;2級:5～9分建議使用中心靜脈導管(CVC)、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管術(shù)(PICC);3級:10～12分建議使用PICC、輸液港。做好宣教工作，患者知情同意并取得其配合。

1.2.2 穿刺及維護 由相應資質(zhì)的穿刺者建立血管通道，根據(jù)患者的血象及靜脈穿刺后出現(xiàn)并發(fā)癥情況，制定個性化維護方案及健康教育計劃，做好維護記錄，預防及減少導管相關并發(fā)癥，減少輸液風險，及時評價與反饋，幫助患者順利完成輸液治療。

1.2.3 評價方法 ①觀察兩組患者在住院期間靜脈穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率。靜脈炎判斷標準依據(jù)美國靜脈輸液護理學會規(guī)定標準。②評價兩組患者住院期間靜脈輸液滿意度，從服務態(tài)度、溝通、舒適度、操作技術(shù)、操作效果及滿意度總評 6個方面進行評價，總分為60分。

1.3 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計采用SPSS 16.0軟件，計量資料以均數(shù) ±標準差表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，率的比較采用 χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者靜脈穿刺后并發(fā)癥發(fā)生情況 見表1。

2.2 兩組患者對靜脈輸液滿意度程度比較 見表2。

表1 兩組患者靜脈穿刺后并發(fā)癥發(fā)生情況

表2 兩組患者對靜脈輸液滿意度程度比較 (±s)

表2 兩組患者對靜脈輸液滿意度程度比較 (±s)

項目 干預組 對照組 t值 P值服務態(tài)度 9.98±0.15 9.51±0.29-20.3580＜0.001溝通 9.95±0.21 9.43±0.26-22.0035＜0.001舒適度 9.82±0.87 9.20±0.07-10.0458＜0.001操作技術(shù) 9.95±0.30 9.34±0.63-12.3630＜0.001操作效果 9.95±0.30 9.36±0.52-13.8987＜0.001滿意度評價 9.89±0.54 9.38±0.51-9.7103＜0.001滿意度總分 59.55±1.80 56.11±2.99-13.9895＜0.001

3 討論

3.1 常規(guī)輸液前評估的不足之處 靜脈輸液是疾病治療的重要手段之一。輸液前常規(guī)評估內(nèi)容一般包括患者的身體狀況、穿刺部位的皮膚和血管情況，其目的是為了建立靜脈通路，正確為患者實施輸液治療[2]。常規(guī)評估方法存在以下不足:①未對患者的治療方案及藥物性質(zhì)進行充分評估，特別是化療藥物對外周靜脈的損傷大，從而增加化學性靜脈炎的發(fā)生率，有文獻報道，使用諾維本后靜脈炎的發(fā)生率高達 93.3%[3]。而化療藥物的滲漏即便是在外周靜脈穿刺一次成功的情況下，滲漏的百分率仍達到0.1%～6%[4]。②護士在實際評估時缺乏相關依據(jù)，無法對患者實施有效的輸液治療方案。我們對干預組中通過風險評估后分值在5～9分患者建議采用CVC置管，建立有效的靜脈通道，以克服藥物所致的化學性靜脈炎和藥物外滲等不良反應的發(fā)生。表1顯示，兩組患者在瘀斑和靜脈炎發(fā)生方面比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。

3.2 實施靜脈路徑管理的優(yōu)點

3.2.1 個性化輸液治療方案的制定 靜脈輸液是臨床上最常用、最基本的給藥方式。然而經(jīng)外周淺靜脈輸注化療藥物，給臨床護士帶來了一定的壓力和風險。通過靜脈路徑管理，責任護士在執(zhí)行輸液治療醫(yī)囑前能對患者輸液風險進行有效評估，提倡輸液治療的新思路:護士由被動治療轉(zhuǎn)變成主動治療，根據(jù)患者的具體情況制定個性化維護方案及健康教育計劃，促使患者主動參與導管維護，增強了護患配合。

3.2.2 減少穿刺處瘀斑及出血的發(fā)生 由于血液科患者常伴有血象的異常，血小板減少，易導致瘀斑及出血。干預組在輸液后拔針時采用四指按壓法[5]:即護士拔針后指導患者用對側(cè)手食指、中指、無名指、小指沿血管一齊用力縱向按壓針眼及上方皮膚，并根據(jù)患者具體病情適當延長按壓時間。根據(jù)患者血小板及凝血功能指標，及時告知患者以加強宣教，使患者主動參與。對易出血的患者必要時予以加壓止血。表1顯示，干預組中瘀斑及出血發(fā)生率明顯降低。

3.2.3 降低了靜脈炎及感染的發(fā)生率 由責任護士評估經(jīng)外周靜脈輸液的潛在風險，優(yōu)化靜脈輸液治療工作流程，提高護理人員的業(yè)務素質(zhì)和風險意識，干預組通過對需輸液的患者進行早期靜脈評估、早期宣教及靜脈導管維護，有效降低了因藥物等因素而導致靜脈炎的發(fā)生率。采用PICC置管后1周內(nèi)常規(guī)濕熱敷上臂血管，每日3次，每次30min。已形成的靜脈炎，用外涂喜療妥軟膏每日 3次或水膠體敷料外貼 72 h。或?qū)⒔瘘S散、紅花、硫酸鎂用醋調(diào)成糊狀，敷在紅腫處，每天觀察局部情況，一般 2～7 d可痊愈。對于粒細胞減少癥患者、化療及其化療后2周的患者極易感染，此類患者予以醒目標記，加強觀察，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。插管后，定時消毒穿刺點并及時更換敷貼。每天觀察穿刺點有無紅腫、滲血滲液、觸摸穿刺點周圍有無疼痛和硬結(jié)等，穿刺處滲血及時更換敷貼。長期置管輸液者每日必須更換輸液裝置，每次注藥、輸液應嚴格無菌操作，發(fā)現(xiàn)有不明原因的發(fā)熱，應拔管，導管末端行細菌培養(yǎng)。PICC及CVC穿刺后連續(xù)3 d換藥，換藥時，應仔細清洗，徹底消毒，透明敷貼和肝素帽每周更換 1次。保持敷料干凈清潔，出汗多的患者應及時更換，換膜時從下向上揭掉敷料，以防誤帶出導管，并加強導管跟蹤維護及記錄，表1顯示，但患者導管感染率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3.2.4 加強健康宣教，實施有效溝通 實施護理風險告之制度，告之患者經(jīng)外周靜脈輸液，因藥物因素而發(fā)生局部不良反應以及化療過程中的注意事項[6]。同時結(jié)合患者具體情況建議合適的輸液工具，讓患者掌握導管的知識，學會發(fā)現(xiàn)問題，有意識去保護導管，從而延長導管的使用時間和減少并發(fā)癥的發(fā)生，切實達到健康教育的目的。同時增加了護患溝通，取得了患者及家屬的配合，提高患者治療的依從性。表2顯示，通過靜脈路徑管理的有效實施，無論是從技術(shù)水平(操作技術(shù)、操作效果)，人文關懷(服務態(tài)度、溝通)，還是整體效果(舒適度、總評)，都讓患者感到滿意。尤其是有效溝通及患者舒適度方面，減少了患者的痛苦，使護患關系更融洽。

4 小結(jié)

隨著護理技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上靜脈輸液工具也逐漸增多。由于各種刺激性藥物對淺表靜脈、局部皮膚及皮下組織產(chǎn)生危害，通過靜脈路徑管理在血液科靜脈輸液治療中的應用，使輸液前評估更易實施，護士對評估內(nèi)容更易掌握，及時預見潛在的護理風險，選擇合適的輸液工具，經(jīng)不同路徑穿刺建立血管通道，優(yōu)化靜脈輸液流程，降低靜脈輸液各種并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者痛苦，還能密切護患關系，幫助患者順利完成靜脈輸液治療，提高了患者對靜脈輸液的滿意度。

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