上海地區循證護理教育培訓內容和形式的調查

矯海蓮，胡 雁，曹育玲，徐建鳴，張博恒

(1.復旦大學護理學院，上海 200032;2.上海立達職業技術學院，上海 201609;3.復旦大學附屬中山醫院，上海 200032)

循證護理(evidence-based nursing，EBN)打破了傳統的思維和工作模式，為護理學的發展指明了方向，使臨床護理發展科學化，對提高護理人員的科研水平無疑也將起到極大的推動作用[1]。不僅能夠提高工作效率，降低消耗而且還是臨床護理人員保護自身合法權益的有力途徑[2]。故在護理教育中，尤其是在護理研究生教育中引入EBN課程，提高她們的EBN理念和技能，將最新最佳證據應用到臨床實踐中，從而有利促進EBN在臨床實踐中的應用。為了更好的開展EBN教育，做到因材施教，因我們對上海地區EBN的教育內容和形式進行了調查，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2008年4—6月我們調查上海市已開展研究生教育護理院校的護理專業課教師且自愿參加者。

1.2 方法

1.2.1 測評工具 本研究中使用的問卷是根據文獻分析及以往教育培訓經歷自行設計，共 2個部分:①一般情況問卷，包括:年齡、護理教育年限、最高學歷、職務、職稱、主要教授課程、研究經歷及從事研究類型。②EBN教育培訓內容和形式建議問卷，其內容包括:教學條件、教學內容、教學方法、教學時數、教學重點難點、考核方式，共 42個條目。其中教學條件、內容采用Likery量表形式填寫，答案以計分形式統計，“不同意”為 1分，“有點同意”為2分，“同意”為 3分，“非常同意”為4分;教學時數為單選題，教學方法、重點內容及考核方式為多選題，部分條目設有開放式問題，以詢問教師的具體建議。問卷設計好后，首先請 5名循證醫學和EBN專家對整份問卷進行內容效度檢驗，結果CVI為0.968。

1.2.2 調查方法 研究小組首先與選定的護理院校領導聯系，取得其同意。研究本人走訪選定學院領導部門，向此次調查聯絡人解釋調查目的、意義及填表要求;聯絡人發放問卷后請專業課老師獨立完成問卷，由于時間問題等客觀條件限制，本問卷發放后不當場收回，而是留于各科室，便于她們獨立完成問卷，問卷附有調查目的與內容的解釋，獲得知情同意后采用無記名填寫方式調查。聯絡人于 1周后收回問卷，并檢查問卷完整性，盡量讓其填寫完整，研究者于 2周后分別走訪各學校收回問卷。

1.2.3 統計學方法 所有數據采用SPSS 13.0軟件進行統計處理，一般資料采用頻數、百分數和均數，標準差;EBN教育教學方案建議采用頻數、百分數分析。

2 結果

2.1 一般資料 共發放問卷 60份，回收問卷 52份，回收率為86.6%，有效問卷52份，問卷有效率100%。護理專業課教師基本資料見表1。

表1 護理專業課教師基本資料 (n=52)

2.2 EBN教學條件 按同意率高低排序為:①擁有良好的圖書館資源和網絡資源系統(98.0%);②有熟悉循證實踐(EBP)及研究過程的專業人員(96.2%);③有臨床EBP經驗的高年資護士(92.3%);④學院與國內外EBN研究機構有一定的合作與交流(92.3%);⑤有熟悉循證資源的圖書館專業人員(78.9%)。

2.3 EBN教學內容及重點 調查的EBN教學內容包括16項:EBN概念、模式、意義、要素、確定循證問題的方法、文獻查詢的方法、文獻質量評鑒的方法、系統評價的方法、Meta分析的方法、將證據引入臨床實踐的方法、將EBN應用到護理質量考核中的方法、評價證據應用效果的方法、研究人員與臨床人員團隊合作尋找證據、評價證據、應用證據的方法、國內外EBN應用的現狀、EBN在各學科的應用實例、EBN與現存的護理理念的差別。其教師同意率均高于 90%，其中關于重點內容同意率大于50%的包括 8項，按同意率高低排序為:①文獻質量評鑒的方法(80.8%);②Meta分析的方法(73.1%);③確定循證問題的方法(69.2%);④將證據引入臨床實踐的方法(67.3%);⑤系統評價的方法(65.4%);⑥評價證據應用效果的方法(63.5%);⑦將EBN應用到護理質量考核中的方法(57.7%);⑧文獻查詢的方法(53.8%)。

2.4 EBN教學方法 調查結果顯示，EBN教學方法除了傳統上常用的課堂講授，大部分(80%以上)教師建議強調有EBN實踐經驗的老師主持的小組專題討論和實例分析，其中在文獻查詢的方法講授中要采用演示、實例分析和在線練習;文獻質量評鑒建議采用有EBP經驗的老師主持的小組專題討論、專題匯報、案例分析及模擬評鑒等方法;講授系統評價和Meta分析的方法應采取課堂講授、案例分析、在線學習和項目制作等。

2.5 EBN教學時數 調查結果顯示，27名教師認為EBN教學時數36學時較為適宜(51.9%)，12名教師認為應該為48學時(23.1%)，6名教師同意27學時(15.4%)，4名教師同意54學時(7.7%)，其中18學時的同意率最低(1.9%)。

2.6 EBN考核方式 本次調查的EBN考核方式包括態度、理論知識及技能考核 3個方面。在態度測試方面，96.2%的老師建議采取問卷調查，13.5%的教師建議其他方式，如:座談會和小組訪談等;在理論考核方面，51.9%的教師建議閉卷考核，48.1%的教師建議開卷考試;在技能考核方面，69.2%的教師認為應該采取小組課題匯報:系統評價的方案或證據的臨床應用方案，65.5%的教師建議通過選擇發表于核心期刊的科研論文進行質量評鑒以考核學生的文獻評鑒能力。

3 討論

3.1 系統的EBN教育應具備一定的條件

3.1.1 圖書館和網絡條件 本調查結果顯示，98.0%的護理專業課教師認為開展系統EBN教學的院校首先要有資源豐富的圖書館和便利的網絡條件。文獻檢索與EBN有著密不可分的關系[3]。EBN有5個基本步驟:①確定需要解決的問題;②查詢相關文獻并行性文獻評鑒;③系統評價;④將最佳證據應用于臨床護理實踐;⑤評價實施方案效果。查詢相關文獻是開展EBN的關鍵步驟和基礎。因此開展EBN教育的院校必須具有資源豐富的圖書館和便利的上網條件，且要有大量數據庫資源，因為EBN主要資源來自:原始研究證據[4]和二次研究證據[5]，前者主要有Medline、CINAHL、Embase和中國生物醫學文獻數據庫等。后者主要包括:Cochrane圖書館、循證醫學評價、臨床證據(clinical evidence，CE);循證醫學雜志、循證護理雜志;美國國立指南庫等。

3.1.2 教師隊伍組成 本調查結果顯示，96.2%的護理專業課教師認為，開展系統EBN教學要有一定的教師隊伍，該教師隊伍應包括:熟悉EBP及研究過程的專業人員，熟悉查詢循證資源的圖書館專業人員，要有臨床循證經驗豐富的專業教師，這與國外開展EBP教學的相關文獻一致。參與循證護理的教育者應首先熟知EBP理論和技能，最好有專門經過EBP教育訓練的老師來承擔，且具有教授EBP的最佳技巧和策略并注重教學過程中的角色，參與教學的教師應形成一個專門的教育小組便于討論教學方案，這與相關報道一致[6-11]。開展EBP教育的師資力量除有熟知循證護理的教師參與外，還需要圖書館人員共同承擔。因為學生缺乏文獻查找技能是進行 EBP的一大障礙[12-14]。單獨教授EBP的教師并不能消除這一障礙，因此需要聯合圖書館人員、數據庫建庫人員、索引教師和其他的老師共同教授，以利于教授學生如何進行系統全面的文獻查詢，這與Finkel等[7]和Fineout-Overholt等[12]報道一致。另外開展循證護理還需要流行病學教師和臨床專業教師一起參與。只有流行病學教師參與教學，學生才能學會如何正確進行系統全面的文獻評價，并且對教學也會做出較真實的評價;臨床專業教師的參與有利于EBP與臨床掛鉤，即EBP在臨床實踐中更好的開展，這與Foster等[15]的看法一致。

3.2 教學內容及重點內容 調查中所提到的 16項教學內容其同意率均大于 90%。Johnston等[16]提出，EBP教育應該教授EBP 5步驟的每一步所包含的理論和技能，EBP 5步即:將不確定的轉化成可回答的問題、系統查詢可獲得的最佳證據、評鑒證據的有效性、臨床相關性及適宜性并進行系統評價、將循證結果應用于臨床，評估應用情況。在EBN課程中也應考慮5個步驟，缺一不可。另外除了這 5步之外還有一步也是很重要的，即幫助學生認識臨床中存在的不確定問題。大多數院校認為，以上6步是EBP教育需要教授的內容[11，17-19]。調查結果顯示，教學重點同意率大于50%的內容，其同意率高低排列與國內外文獻報道相似[20-25]。

3.3 教學方法 EBP教育理念與傳統教育理念有所不同，除了要求學生掌握基本的知識之外，還要求學生掌握EBP的技能，要求學生將來在臨床中具有扎實的EBP能力，因此其教學方法除了傳統的課堂講授之外，還有其獨特教授方法:有EBN實踐經驗的老師主持的小組專題討論和實例分析，其中在文獻查詢的方法講授中要采用演示、實例分析和在線練習;文獻質量評鑒建議采用有EBP經驗的老師主持的小組專題討論、專題匯報、案例分析、模擬評鑒等方法;講授系統評價和Meta分析的方法應采取課堂講授、案例分析、在線學習和項目制作等，上述的教學方法往往在EBP教育中是幾種形式綜合運用。此次調查結果與國外各大院校在 EBP教學過程也總結出類似的教學方法[18，20，26-27];國內的教學也提出相似的教學的方法[28-32]。EBN教學應該將經驗型教學方式轉化為科學型教學方式，采用課堂講授與討論相結合，教學中注重貫徹“教師為主導，學生為主體”的教學思想，結合真實或模擬病例進行實踐和討論的以問題為基礎(PBL)的教學法，活躍課堂氣氛，增強教學效果，提倡以討論、講授、演示等多種方法相結合的教學模式。在教學中采取理論-實踐-理論-實踐-討論的模式，在教學中穿插學生的實踐，使學生既能學到理論知識，又能有一定的實踐和討論機會，加深對理論知識的理解。

3.4 EBN教學學時及考核方式

3.4.1 教學學時 國內外開展EBN教育的學時差異較大[30，33-35]，這與各院校開展循證教育對象不同，教授內容及側重點不同有關。針對不同教學對象，應講解相適宜的教學內容，且其側重點也應根據教學對象的客觀能力側重點講解，其教學所需的學時應根據具體情況具體決定。

3.4.2 考核方式

3.4.2.1 EBN理論知識評價 調查顯示，51.9%教師認為理論知識評價應該采取閉卷考試，這與國外醫學院開展有關EBN教育的評價方式一致[35]。EBN理論知識評價采取的具體形式應做進一步研究。

3.4.2.2 EBN技能評價 EBN是一門實踐技能很強的課程，因此在衡量學生學習效果時應該評價學生的EBN技能，在本次調查中，69.2%教師認為應采取小組課題匯報:系統評價方案或證據的臨床應用方案;65.5%教師建議通過評價核心期刊中發表的 1～2篇科研論文來評價學生EBN技能掌握情況。國外ENS專家非常重視 EBN技能培養和評價[16]。因此不少院校在EBP教育評價中涉及循證技能評價[6，15-16，18，36]。我國EBN雖然剛剛起步，但EBN實施過程中存在很多問題，因此EBN專家強調，必須重視文獻篩選和質量評價這一循證的關鍵環節[37];EBN技能評價成為教育培訓后必不可少的一部分。

3.4.2.3 EBN態度測試 EBN教育目的是促進EBN快速健康發展。根據知信行理論，行為改變是目標，為達到行為改變，必須有知，即知識和學習作為基礎，同時還要有信，即正確的信念和積極的態度、行為作為動力[38]。這就要求EBN實踐者不但須具備豐富的理論知識以及付諸實踐的各項基本技能，還必須了解EBN在臨床上開展的重要意義，才能具備積極的態度信念，才能促進EBN在臨床實踐中開展[39]。本次調查顯示，96.2%教師認為態度測量應該通過問卷測量，但13.5%的教師建議可以通過座談會或小組訪談方式進行態度評價。國外關于EBN教育評價的調查也涉及EBN態度變化[20]，但國內尚未有相關研究報道。

4 小結

隨著EBN的發展，EBN教育內容和形式也須在教學實踐中不斷改進和完善，有助于推動臨床EBN實施與發展。

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