兒童川崎病全動(dòng)脈化冠脈旁路移植術(shù) 1例護(hù)理

彭彩虹，康 磊

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025)

川崎病又稱為 “皮膚、黏膜、淋巴結(jié)綜合征(MCLS)”，于 1974年首次被報(bào)道[1]。多發(fā)于嬰幼兒，是以全身血管炎尤其是冠狀動(dòng)脈炎為病理特征的自限性免疫性疾病，終末期可形成冠狀動(dòng)脈瘤[2]。如不及時(shí)處理，具有較高的病死率[3]。我院 2009年 8月收治1例川崎病患兒，在體外循環(huán)下行全動(dòng)脈化冠脈旁路移植術(shù)(CABG)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患兒，男，9歲。身高124 cm，體重21.5 kg，基礎(chǔ)血壓90/60mmHg。患兒9個(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)高熱，當(dāng)時(shí)無(wú)惡心、嘔吐和暈厥等癥狀。體溫 38℃，持續(xù)7～8 d。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，經(jīng)抗感染治療后體溫恢復(fù)正常。心超檢查示:冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，三尖瓣反流。心電圖示竇不齊。當(dāng)時(shí)診斷為川崎病。患者發(fā)病以來(lái)，無(wú)明顯紫紺、蹲踞、暈厥等癥狀，亦無(wú)胸悶、心悸、呼吸困難。為進(jìn)一步治療于 2009年 8月 3日收治入院，2009年 8月 6日行冠狀動(dòng)脈造影提示左右冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張。于 2009年 8月 12日在全身麻醉體外下行CABG+右冠成形術(shù)。術(shù)后恢復(fù)順利，并于2009年8月21日出院。2010年 8月患兒門(mén)診隨訪提示橋血管通常率100%。

2 手術(shù)方式

手術(shù)經(jīng)胸骨正中切口進(jìn)胸。取左乳內(nèi)動(dòng)脈(LIMA)及左側(cè)橈動(dòng)脈(RA)作為橋血管材料。全量肝素化，主動(dòng)脈插管，右房插管建立體外循環(huán)，見(jiàn)左前降支，右冠(RCA)近端瘤樣擴(kuò)張，右側(cè)病變直徑約1.5 cm，RCA近端切開(kāi)取栓，切除部分管壁，行冠狀動(dòng)脈成形術(shù)。橋血管吻合方案:LIMA(3 mm)-(端-端吻合)RA(3mm)-左前降支(LAD，2mm)-RCA(2mm)。魚(yú)精蛋白中和后，測(cè)橋血管流量32mL/min和搏動(dòng)指數(shù)(PI)2.4。檢查各吻合口無(wú)出血，間斷縫合心包，放置心包及縱隔引流各一根，連續(xù)DEXON縫線縫合胸骨，逐層縫合胸壁，縫合手臂切口，手術(shù)結(jié)束。

3 護(hù)理

3.1 體溫監(jiān)測(cè) 小兒體溫中樞發(fā)育不全，極易受環(huán)境溫度影響。術(shù)后早期患者肛溫控制在 37～38℃，室溫保持在 25℃.肛溫﹤36℃或不升時(shí)用復(fù)溫毯保暖，高熱時(shí)用降溫毯，必要時(shí)以 5%安乃近滴鼻。

3.2 心血管功能監(jiān)測(cè)與護(hù)理 患者術(shù)后入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，持續(xù)床邊心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律、心率變化以及心電圖ST段和 T波改變。監(jiān)護(hù)儀報(bào)警上下限范圍調(diào)節(jié)適宜。各種生命體征的數(shù)據(jù)在患者剛?cè)氡O(jiān)護(hù)室時(shí)必須每隔15 min記錄1次，以后逐漸過(guò)渡到30 min到1h記錄1次。術(shù)后3 d常規(guī)進(jìn)行心電圖及心肌酶學(xué)檢查。仔細(xì)觀察有無(wú)心肌缺血征象。經(jīng)動(dòng)脈穿刺插管可連續(xù)監(jiān)測(cè)患者的有創(chuàng)動(dòng)脈血壓變化。并能從動(dòng)脈采血進(jìn)行血?dú)夥治觯瑴y(cè)定血電解質(zhì)、血糖、乳酸變化。留置頸內(nèi)靜脈監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，每小時(shí)記錄氧飽和度，遵醫(yī)囑予多巴胺、單硝酸異山梨酯、地爾硫卓，經(jīng)微量輸液泵持續(xù)靜脈給藥。根據(jù)病情調(diào)整正性肌力藥物和擴(kuò)血管藥物的使用劑量。

3.3 呼吸系統(tǒng)護(hù)理 術(shù)后患者帶氣管插管回ICU，予以呼吸機(jī)輔助呼吸。呼吸機(jī)常規(guī)選用同步間歇指令通氣(SIMV)模式，呼吸頻率(BR)18次/min，潮氣量(TV)200 mL，壓力支持(PS)5 cmH2O，呼氣末正壓(PEEP)3 cmH2O，吸入氧濃度(FiO2)60%。術(shù)后正確評(píng)估呼吸功能，施行良好的呼吸管理是提高手術(shù)成功率，減少病死率的關(guān)鍵因素之一[4]。必須妥善固定好插管位置，記錄插管的深度，每班交接，根據(jù)病情及血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)。聽(tīng)診時(shí)特別注意兩側(cè)呼吸音是否清晰。嚴(yán)格無(wú)菌操作吸痰，并觀察痰液的性質(zhì)和量。術(shù)后當(dāng)日行床旁胸片，了解患兒的肺部情況。注意有無(wú)皮下積氣。當(dāng)患者完全清醒，肌力恢復(fù)，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且引流無(wú)異常情況下，盡早撤離呼吸機(jī)，并拔除口插管。撤機(jī)后協(xié)助患者行有效咳嗽、咳痰，并予以霧化吸入治療。

3.4 各種壓力管道的護(hù)理 將壓力傳感器放置在患者的右心房水平，保持管道通暢，無(wú)扭曲，堵塞。用平衡液500mL+肝素25 mg沖加壓袋，持續(xù)3～5 mL/h沖洗管道，定時(shí)校準(zhǔn)壓力換能器零點(diǎn)。確保銜接處緊密，防止空氣栓塞。

3.5 補(bǔ)液的護(hù)理 根據(jù)患者心功能狀態(tài)、胸液量、尿量等綜合判斷每日液體攝入量，輸液速度以左、右心房壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)而定，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。尿量的多少對(duì)了解術(shù)后患者心功能和腎功能的情況是十分重要的，因而不僅每小時(shí)記錄尿量 1次，并且觀察尿量、色澤和性質(zhì)，保持尿量大于1mL?kg-1?h-1。術(shù)日一般不用利尿劑，同時(shí)要每 1小時(shí)記錄出入量，以出量入，為各種液體的入量提供良好的依據(jù)。術(shù)后進(jìn)行血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)的監(jiān)測(cè)，血鉀保持在4.0～4.5mmol/L，血鈣1.14～1.30mmol/L。

3.6 胸引管的護(hù)理 術(shù)后留置心包及縱隔引流管，引流管長(zhǎng)度要適宜，妥善固定，防止管道扭曲受壓。安置患者于半臥位，便于體位引流，并持續(xù)低強(qiáng)度負(fù)壓吸引，15～30min擠壓胸引管1次，防止血塊堵塞，觀察引流液的量、色澤、性質(zhì)、監(jiān)測(cè) ACT值，若胸液持續(xù)增多，大于4mL?kg-1?h-1，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理。

3.7 抗凝治療及護(hù)理 抗凝的目的是保持橋血管的暢通，防止吻合口血栓形成。方法為口服腸溶阿司匹林50mg，1次/d，氯吡格雷75 mg，1次/d。抗凝治療期間注意有無(wú)牙齦出血，皮下瘀斑等出血傾向。

3.8 取橈動(dòng)脈患肢的護(hù)理 為防止橈動(dòng)脈痙攣影響心肌灌注，術(shù)中及術(shù)后經(jīng)靜脈泵入地爾硫卓0.2～0.5 μg?kg-1?min-1，24～48 h后改為口服地爾硫卓30 mg，2次/d，維持半年。術(shù)后注意觀察傷口有無(wú)滲血，患肢循環(huán)、溫度及顏色，有無(wú)出血水腫，運(yùn)動(dòng)障礙。將患肢抬高15～30°，手術(shù)中應(yīng)用的彈力繃帶 24 h后應(yīng)撤去，切口敷以無(wú)菌敷料24 h，第2天清潔換藥，若無(wú)滲出，切口部位可敞開(kāi)暴露。鼓勵(lì)患者早期間斷被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)患肢，防止血栓形成。

3.9 心理護(hù)理 盡快熟悉兒童個(gè)性，經(jīng)常與患者進(jìn)行心理交流。主動(dòng)安慰，了解患者感受及需求，給予情感支持。護(hù)士態(tài)度要和藹可親，照顧細(xì)心周到，消除患者的陌生感，減輕恐懼心理，使其積極配合治療。創(chuàng)造安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境。

4 出院指導(dǎo)

囑患者注意休息，生活有規(guī)律，保持良好心情，逐漸增加活動(dòng)量。多吃水果蔬菜，多飲水，保持大便通暢。繼續(xù)抗凝治療，按醫(yī)囑服藥，不可隨意改變藥物劑量，觀察藥物的不良反應(yīng)。出院后 1、3、6個(gè)月門(mén)診隨訪，定期復(fù)查心電圖，半年后復(fù)查冠狀動(dòng)脈CTA。

5 小結(jié)

目前川崎病已成為兒童獲得性心血管病的首要原因，CABG是目前治療川崎病導(dǎo)致心肌缺血的主要手段。近年來(lái)一些研究表明，CABG的遠(yuǎn)期療效和患兒術(shù)后生活質(zhì)量主要取決于搭橋材料的選擇和應(yīng)用。本例患兒采用全動(dòng)脈化冠脈旁路移植術(shù)，術(shù)后應(yīng)用鈣通道阻滯劑防止橈動(dòng)脈痙攣，提高了患兒橋血管長(zhǎng)期通暢率。開(kāi)展具有針對(duì)性的圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)于提高手術(shù)成功具有十分重要的意義，有利于促進(jìn)患兒術(shù)后的康復(fù)。

[1]Kawasaki T，Kosaki F，Okawa S.A few infantile acute febrilemucocutaneous lym ph node synd rome(MCLS)prevailing in Japan[J].Pediatrics，1974，54(3):271-276

[2]孫國(guó)成，易定華，鄭奇軍，等.川崎病巨大冠狀動(dòng)脈瘤的外科治療[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2008，33(7):871-872.

[3]Kato H，Akagi T，Sugimura T，et al.Kawasaki disease[J].Coron Artery Dis，1995，6(3):194-206.

[4]丁文祥.，蘇肇伉，主編，小兒心臟外科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2006:120.