藥房藥品發(fā)出差錯的分析及干預(yù)措施

衛(wèi)生部北京醫(yī)院（100730）劉朋

北京廣寧街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（100041）王芙榮

衛(wèi)生部北京醫(yī)院（100730）孫健 劉治軍

藥品是用來診斷、治療及預(yù)防疾病的特殊商品。藥品差錯卻可能損害患者健康甚至危及生命，醫(yī)療單位也會因此蒙受聲譽與經(jīng)濟的巨大損失。美國醫(yī)院藥師協(xié)會（ASHP）指出，藥品差錯屬于藥物不良事件（adverse drug events，ADE），屬于可預(yù)防且具有挑戰(zhàn)性的工作，因處方錯誤和給藥錯誤所導(dǎo)致的嚴重ADE的發(fā)生率為6.7%，但28%～56%的ADE是可預(yù)防的[1]。保證藥品供應(yīng)、確保藥品質(zhì)量以及準確調(diào)配藥品是藥師的重要工作內(nèi)容。避免或最大可能地減少藥品發(fā)出差錯的發(fā)生是藥師的一項重要任務(wù)，應(yīng)通過對藥房實際工作情況分析，查找差錯原因，增強防范措施，最終確保患者用藥準確和安全。

1 藥品發(fā)出差錯的具體表現(xiàn)

1.1 藥師調(diào)配差錯 最常見的是藥品名稱相似錯發(fā)，如克林霉素注射液錯發(fā)為林可霉素注射液；格列喹酮片（糖適平）錯發(fā)為阿卡波糖片（拜糖平）；數(shù)量規(guī)格錯發(fā)，如將5%葡萄糖注射液500ml錯發(fā)為5%葡萄糖氯化鈉注射液500ml；劑型錯發(fā)，如將可樂必妥注射液錯發(fā)為可樂必妥片[2]。

1.2 發(fā)出未做過敏試驗的藥品 青霉素為臨床最常見的需皮試藥物。有醫(yī)生漏開皮試單，或開出皮試單后，病人未做試驗先取藥，藥劑人員未認真檢查皮試結(jié)果就發(fā)藥；還有忽視青霉素與同類抗生素有交差過敏的現(xiàn)象，給青霉素過敏者服用阿莫西林或頭孢羥氨芐等。

1.3 患者錯拿或漏取藥物 門診經(jīng)常遇到老年患者取藥后落下某些藥物沒有取走，而后一個取藥者可能錯誤以為是自己的藥物而取走，造成錯拿或者漏取藥物。

2 藥房發(fā)出差錯原因分析

2.1 調(diào)劑人員責(zé)任心不強 調(diào)劑人員責(zé)任心不強，調(diào)配藥品時注意力不集中都會影響調(diào)配質(zhì)量。特別是同一廠家藥品外包裝相似、藥品名稱相似、相同療效的藥品繁多，都可能在責(zé)任心不強時造成調(diào)劑差錯。如康銳（氟康唑片）和鋒銳（克拉霉素分散片），如安博維片（厄貝沙坦片）和安博諾片（厄貝沙坦氫氯噻嗪片）[3]。

2.2 不重視發(fā)藥時的用藥指導(dǎo) 由于門診工作繁忙，藥師在發(fā)藥時可能會忽略向病人交代藥品的用法用量及注意事項。而通常，通過用藥指導(dǎo)，可以多一次機會避免藥品發(fā)出差錯，而且合適的用藥指導(dǎo)也有利于患者提高治療依從性和效果[4]。

2.3 處方調(diào)劑未按操作規(guī)程完成 醫(yī)院藥劑工作流程一般規(guī)定，處方審核、調(diào)配藥品和核對發(fā)藥應(yīng)該由多人完成。但是實際工作中往往由一個人完成，如單人夜間值班時。這種情況下，個人由于慣性思維的問題，很難發(fā)現(xiàn)自己在某個環(huán)節(jié)上的差錯，造成處方調(diào)劑差錯。因此，應(yīng)該強調(diào)按照處方調(diào)劑規(guī)定程序工作。

2.4 醫(yī)生處方不規(guī)范 個別醫(yī)院沒有實行電子處方和門診工作站聯(lián)網(wǎng)，某些醫(yī)師處方書寫不規(guī)范，藥物名稱、劑型、規(guī)格等項目未寫清楚或?qū)戝e，導(dǎo)致藥師在審方時誤讀，調(diào)配錯誤的藥品，從而發(fā)生藥品發(fā)放差錯[5]。

2.5 藥品未按規(guī)定擺放 藥房藥品未按規(guī)定擺放，如將不同用途的藥品混放，外包裝相似的藥品混放，商品名和通用名相似的藥品存放在一起，如諾和銳特充和諾和銳30特充，調(diào)劑人員調(diào)劑時未認真核對而發(fā)生差錯。同時，后臺補充藥品的藥師，如果上藥時錯誤擺放藥品位置，也會誤導(dǎo)調(diào)劑藥師，造成嚴重的后果[6]。

3 防范措施

藥品發(fā)出差錯不僅給患者可能帶來嚴重的損害，也給醫(yī)療機構(gòu)造成不良影響和法律糾紛，甚至帶來經(jīng)濟方面的損失。防范藥品發(fā)出差錯主要可以從以下幾個方面采取措施。

3.1 提高藥學(xué)人員專業(yè)技術(shù)水平 培養(yǎng)藥學(xué)人員愛崗敬業(yè)精神，定期對藥學(xué)人員進行法規(guī)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，強化醫(yī)療安全意識，不斷更新藥學(xué)人員的知識結(jié)構(gòu)，增進工作人員的責(zé)任心，同時培養(yǎng)藥學(xué)人員良好的工作習(xí)慣，樹立愛崗敬業(yè)的精神，建立適應(yīng)本院實際工作的調(diào)配及規(guī)范服務(wù)條例，是預(yù)防處方調(diào)配差錯的根本措施[7]。

3.2 嚴格執(zhí)行審方制度 調(diào)劑人員要嚴審處方，保證配方、發(fā)藥準確無誤。審方要認真細致，嚴格按照“四查十對”執(zhí)行。精神藥品、麻醉藥品處方要特別注意是否符合相關(guān)管理辦法。檢查核對必須認真，嚴防差錯事故發(fā)生。同時應(yīng)注意病人的性別、年齡、診斷，防止張冠李戴或因姓名偶合而發(fā)錯藥。發(fā)現(xiàn)超劑量的處方，應(yīng)立即與處方醫(yī)師聯(lián)系，在處方醫(yī)師重簽名后方可發(fā)藥，以確保安全合理用藥[8]。

3.3 發(fā)藥時耐心進行用藥指導(dǎo) 分發(fā)藥品時應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑向病人交代用法用量、儲存條件等，告訴病人服藥注意事項，并在藥品外包裝明顯處注明，特殊藥品要給予患者詳細的用藥教育。

全部藥品調(diào)配齊全后，一次發(fā)出窗口，避免患者漏取、少取或誤取他人藥品而造成差錯。

3.4 合理調(diào)整藥品貨位架 藥品位置除按劑型、藥理作用、特殊藥品、貴重藥品、用藥習(xí)慣擺放外，還應(yīng)根據(jù)實際情況將易混淆的藥品分開放置，如阿托伐他汀鈣片（立普妥）10mg和20mg的包裝一樣；揚子江制藥的氟康唑氯化鈉注射液和鹽酸左氧氟沙星注射液相似，應(yīng)該注意分開擺放。對后臺補充藥品的藥師要加強責(zé)任心教育，避免上藥錯誤導(dǎo)致發(fā)出差錯。

3.5 加強處方管理，推廣使用電子處方 目前多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)應(yīng)用電子處方系統(tǒng)，打印處方清楚明了，可以避免處方書寫性錯誤，字跡潦草等問題。電子處方系統(tǒng)留存了患者的詳細住址、工作單位、聯(lián)系電話等信息，一旦發(fā)生調(diào)配錯誤，可立即通知患者將錯誤及時糾正[9]。

藥房作為醫(yī)院的窗口部門，承擔了繁重的藥品調(diào)劑工作。而藥品作為一種特殊的商品，既能治病，也可能導(dǎo)致藥源性的損害。避免或最大可能地減少藥品發(fā)出差錯的發(fā)生，是藥師的重要職責(zé)和義務(wù)，也是醫(yī)院藥事管理工作中的重點環(huán)節(jié)。醫(yī)院藥房調(diào)劑業(yè)務(wù)具有隨機性、規(guī)律性、緊急性等特點，要求藥師必須具備一定的專業(yè)技術(shù)水平，有較高的責(zé)任心，有與患者溝通的知識、能力和耐心[10]。藥房醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強日常業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高責(zé)任心，樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，以高度的責(zé)任感對待每一張?zhí)幏剑苊庹{(diào)劑差錯的發(fā)生。