全腦室鑄型出血62例治療分析

湖南省中南大學湘雅醫院（410007）劉玉明 馬建榮

腦室鑄型出血為腦出血的一種嚴重類型，是一種高病死率、高致殘率疾病，以往內科保守治療，死亡率極高，一般病死率為40%～60%[1]。中南大學湘雅醫院神經外科自2007年12月～2010年12月采用雙側側腦室外引流、尿激酶灌注結合腰大池置管外引流治療全腦室鑄型出血患者62例，取得了較滿意的療效，本文對其進行了回顧性研究，現報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男39例，女23例，年齡42～76歲，平均62.55±7.85歲。合并有高血壓病22例，高血脂16例，2型糖尿病11例。8例無明確高血壓病史（術后經CTA及DSA證實：其中4例為動脈瘤破裂），均于發病后24小時內住院。

1.2 臨床表現 主訴均為突發頭痛、頻繁嘔吐伴肢體偏癱，全部于數分鐘或數十分鐘內出現昏迷。查體：單側瞳孔散大12例，雙側瞳孔散大6例，單側病理征28例，雙側病理征20例，全部有不同程度肢體癱瘓。術前GCS評分3～5分16例，6～8分35例。

1.3 影像學檢查 本組CT均顯示為全腦室鑄型出血，其中單純腦室出血16例，丘腦出血11例，基底節出血35例。

1.4 治療方法 本組均于發病24h以內局麻或者全麻下行雙側鉆孔側腦室額角穿刺引流，取眉心后8.0cm，中線旁開2.0～2.5cm為穿刺點，平行中線切開頭皮約3cm，撐開器撐開，手搖鉆鉆孔，止血，電灼硬膜后剪開硬膜，以垂直兩側外耳道的假想連線為穿刺方向，穿刺放置腦室外引流硅膠管（內徑4.0mm），進管5.0～6.0cm，停止進針，拔出導針，即有血性腦脊液涌出，用生理鹽水反復多次沖洗至引流液清亮，一側緩慢注入含尿激酶3萬U的生理鹽水3ml，雙側閉管4小時后放開雙側引流管，未夾閉時引流管高出腦平面10～15cm。根據引流液的性狀及CT掃描結果（術后1、2、4、7、14d復查），每天自腦室引流管內注入含尿激酶3萬U的生理鹽水5ml，采用雙側交替注藥，注藥速度宜緩慢，避免急性高顱內壓反應，每次注藥后閉管4h，1～2次/d，尿激酶用藥總量12～24萬U，平均18U。

術后第2～5d行腰大池穿刺外引流術（腦疝患者術后瞳孔恢復后進行）。選擇L3～L5椎間隙作為穿刺點，用硬脊膜外穿刺針行穿刺進入深度約5～6cm后即見腦脊液流出，用測壓表測壓，將直徑1mm的軟質透明硅塑導管放入腰椎管蛛網膜下腔間隙內約10～12 cm，末端經控制閥接無菌引流袋，使其保持緩慢引流。平均7d，控制滴速每分鐘4～6滴，每24小時腦脊液引流量100～400ml為宜，每日檢測腦脊液常規和生化。行腰大池穿刺置管后雙側側腦室引流管適當抬高，因腰大池引流管管內徑小，未出現腦疝加重情況。術后帶管時間視引流腦脊液性狀及復查CT結果而定。術后帶管5～21d，平均12d。

拔管指征：①腦室引流液澄清。②復查CT腦室積血基本清除，腦室外血腫吸收2／3以上。③第三、四腦室及導水管通暢。④持續閉管24～48h，患者無異常反應。證實為顱內動脈瘤破裂者3周后行介入栓塞或開顱動脈瘤夾閉術。常規治療應用脫水降顱壓藥物甘露醇、甘油果糖減輕腦水腫；早期應用冰帽、對出現高熱或超高熱患者應用亞低溫療法；合理應用抗生素預防和治療感染；應用護胃藥預防應激性潰瘍；加強營養支持，維持水電解質平衡；保持呼吸道通暢，必要時建立人工氣道，應用機械通氣。

2 結果

術后生存56例，死亡6例。3例于術后1～3d因再出血，家屬放棄搶救，隨訪時死亡。1例于術后5d并發嚴重應激性潰瘍死亡。1例于術后21d死于難以控制的肺部感染并呼吸衰竭。1例于術后23d死于腎功能衰竭。生存病例中并發顱內感染6例，行抗感染治療后痊愈。動態CT觀察，術后第1d42例患者腦室系統內積血有少量清除；第4d，40例患者腦室系統內積血清除1∕2以上；第7d，32例患者腦室系統內積血基本完全清除，其余患者清除2∕3以上；術后兩周，全部病例腦室系統內積血完全清除。患者意識恢復時間為1～7d，平均3.5d。術后隨訪3～12個月，平均6個月。術后功能恢復按ADL分級法：ADL（恢復正常）20例，ADL。（生活自理）24例，ADL，（需人幫助）12例。

3 討論

腦出血在早期直接產生占位效應，可導致腦組織的機械性壓迫與撕裂傷，并造成血腫周邊腦組織缺血等癥狀。隨后的病情發展過程中，血腫在凝結過程中，即后來的液化分解過程中產生很多的毒性物質，如凝血酶、補體、血紅蛋白的分解產物，血漿蛋白及許多細胞因子，產生繼發性的腦損傷。血腫壓迫時間越長，周圍腦組織不可逆損傷越嚴重，致死、致殘率越高。

腦出血手術治療的主要目的在于早期清除血腫，去除占位效應迅速降低顱內壓，使血腫周邊神經元得以最大限度的恢復，為盡早使肢體功能恢復創造條件。而傳統的治療方法，開顱手術治療開顱時間長，清除血腫過程又增加了腦部損害，致手術后病死率增加[2]，預后不良。單純腦室外引流術清除積血緩慢，對丘腦下部及腦干受壓不能迅速解除，同時對第三、四腦室積血清除很少有直接作用[3]。所以本研究采取雙側側腦室外引流、尿激酶灌注結合腰大池置管外引流，治療62例，療效較為滿意。

手術治療要注意以下幾點：①嚴格無菌操作，同時檢測化驗腦脊液，避免腦室系統感染。②腦室引流管高出腦室平面15～20cm，注意引流管內液面波動情況。③引流管留置5～21d，一般不超過2周，拔管視引流腦脊液的性質和積血是否清除、無腦積水及CT復查結果來決定，拔除前先閉管1～2d，觀察患者無異常反應再拔管。

本研究認為：①早期穿刺腦室外引流建立了新的腦脊液循環通路，有效解除了腦脊液循環障礙，阻止了梗阻性腦積水的發生。腦內血腫由破入腦室的裂口進入壓力較低的腦室內，通過外引流，加快腦內血腫的清除，清除血腫并及時放出腦脊液降低顱內壓，也可給繼發性腦水腫提供較大的緩沖空間，又因為早期及時引流出血性腦脊液，預防急性腦積水發生，減輕腦血管痙攣，降低繼發性缺血性腦損害。②雙側側腦室引流效果明顯優于單側側腦室引流，不會造成因一側引流管堵塞或注入尿激酶閉管后而發生的腦脊液引流中斷。③三、四腦室內積血的清除，是降低顱內壓、恢復腦脊液循環的關鍵[4][5]，因此在術后早期行腰大池置管外引流，加速對第三、四腦室及導水管內積血的清除，同時減少積血對下丘腦及腦干的壓迫，同金涌等人的研究結果比較[6][7]，彌補了過去單純腦室外引流術清除積血過慢的不足，有效地防止了急性期后腦室系統、蛛網膜下腔局部粘連致梗阻性腦積水的發生。④反復腦室內灌入尿激酶可加快血凝塊的溶解排出，改善腦室周圍的微循環，解除血腫對周圍腦組織的壓迫，同單純腦室外引流比較，縮短引流時間，降低感染率[8～10]。⑤手術簡易、安全，避免長時間高顱內壓狀態下惡性腦水腫所致腦組織功能不可逆損傷。同陰亮等人的研究結果比較[1]，腰大池置管外引流避免了反復腰穿的麻煩。而同王樂平等人的研究結果比較[7]，雙側側腦室外引流結合腰大池置管外引流優于單純腰穿外引流的是：本研究采取了持續引流的方法，避免了脊髓蛛網膜下腔內壓力急劇波動，出現枕骨大孔疝的機會明顯減輕。

總之，雙側側腦室外引流、尿激酶灌注結合腰大池置管外引流是治療腦室鑄型出血的有效方法。