臨床檢驗量值溯源中值得關注的兩個問題

北京市醫(yī)療器械檢驗所（100011）康娟

量值溯源是公認的實現(xiàn)標準化的重要手段。臨床檢驗與其他測試相比，有其自身的特點，檢驗質量要求與其預期醫(yī)學用途息息相關，檢驗對象基質復雜，多數(shù)被測量結構組成不夠明確，量值溯源水平較低。為此本文將從被測量的定義和互換性兩個方面來討論建立臨床檢驗量值溯源所面臨的問題。

1 被測量的定義

1.1 化學定義明確的量 目前，臨床上有25～30種化學定義明確的小分子化合物，如某些電解質、代謝產物和底物類、甾體激素、甲狀腺激素等，可以溯源到SI單位。雖然這些小分子化合物結構簡單，其作為被測量的定義如果不明確也會產生計量學溯源性問題。生物基質的小分子化合物有時存在游離和結合的兩種狀態(tài)，具有不同的診斷意義，在測量方法上應加以區(qū)分。以鈣為例，游離鈣離子的測量一般選用分析特異性強的離子選擇性電極法作為參考的方法[1～4]，而總鈣測定則選用同位素稀釋-電感耦合等離子體質譜（IDICPMS）、原子吸收光譜等作為參考的方法[5][6]。

臨床檢測項目常常不是單一的一種物質，而是一組結構和功能相似的物質。因此，無論是參考方法還是臨床方法，都是通過測量酶解后的甘油來間接測定甘油三酯，結果的表達以mol/L為準，臨床上，常通過甘油三酯的平均摩爾質量或三油酸甘油酯的摩爾質量轉化為近似的質量濃度[7][8]。

1.2 定義尚不明確的量 目前國際上臨床檢驗項目大約有700個，大多數(shù)檢驗項目分析物復雜，反應機理尚不明確，缺少普遍認可的特異性分析手段，難以溯源到SI單位。這類檢測項目也常不是單一的一種物質，而是一組結構和功能相似的物質。

順應臨床檢測結果可比性的要求，世界衛(wèi)生組織首先發(fā)展了國際單位（IU）的概念，通過約定的方式定義一定質量的國際標準物質（IS）為一個IU。國際標準物質通過現(xiàn)有純化技術和鑒定手段制備，其功能通過在生物體系中的響應來測試。被定義的IU傳遞到后來批次的IS上，從而保證檢驗的一致性。與SI單位不同，隨著純化技術的提高，代表1IU的IS可能已發(fā)生變化。此外，1IU被強制指定給一定質量的IS，而與該IS的活性無關，在實際應用中可能產生問題。以人類絨毛膜促性腺激素（hCG）為例。要建立基于SI單位的參考溯源體系，必須對被測量進行明確的定義，在清晰定義之前，標準化只能停留在較低水平，甚至會引起一些錯誤。

1.3 通過底物轉化定義的酶 酶催化濃度測量是臨床檢驗的特殊情況，它是活性測量，不是物質測量，測量結果依賴于測量過程，因此酶催化濃度不能單用數(shù)字和單位描述，還需指明測量過程。ISO/18153-2003專門討論了酶催化濃度的量值溯源問題，規(guī)定SI導出單位“摩爾每秒立方米”[(mol/s)/m3或kat/m3]為溯源鏈的最高等級，要求一級參考測量程序的各步驟都有明確描述，給出標準不確定度。近幾年IFCC組織多家國際實驗室合作，對過去的IFCC酶催化濃度測量過程進行了修改和優(yōu)化，建立了丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶、淀粉酶、肌酸激酶等的參考測量程序，并對原參考物質重新定值，已取得令人滿意的結果。

2 互換性

參考物質是建立臨床檢驗量值溯源的關鍵因素之一，參考物質的互換性將直接影響量值傳遞的正確性。只有兩個不同的測量程序，其中一個可以是參考測量程序，采用具有互換性的校準品校準為相同的值時，測量病人樣本的結果才會一致。另外，室間質評中所采用的質評物質，也應該對于廣泛的方法具有互換性。

2.1 定義和評估方法 早在上世紀70年代，人們最先發(fā)現(xiàn)一些酶的質控品在不同方法中的測試差異，與病人血清不同，由此提出互換性的概念。隨后發(fā)現(xiàn)互換性的缺失也存在于非酶分析物中。物質的互換性是指“由兩個測量程序測量一給定物質的特定量產生的測量結果間的數(shù)學關系，與測量常規(guī)樣品的量得到的數(shù)學關系的一致程度。”

最常用的互換性評估方法為“比例法”，用兩個測量程序測量一組實際病人樣本，對測量結果進行擬合得到回歸關系曲線，通過測量結果與該曲線的距離計算殘差SD；再用同樣的兩個測量程序測量參考物質，得到的量與該曲線的距離如在±3SD之內，認為該參考物質對于這兩個程序具有互換性。該方法比較直觀，可以同時評估多個物質，其缺點是只能在同一時間評估兩種方法。

2.2 影響因素 最理想的參考物質是人血清等實際樣本，但是從實際應用出發(fā)，常常對樣本進行穩(wěn)定化處理或采用替代物。經過處理后，這些參考物質的互換性很難預期。一般來講，精密度越高的方法，對物質互換性的要求也越高。

2.2.1 分析物 采用動物來源的樣本或添加外源性分析物的方法來制備參考物質，可能會因為分析物的不同導致互換性缺失。判斷是否是分析物差異引起的互換性問題，可以觀察互換性與分析物濃度的關系。如互換性隨著分析物濃度的增大而變差，就可確認互換性缺失由分析物引起。

2.2.2 基質效應 基質效應是影響互換性的最主要因素，它是指被測量以外的某種樣品特性（以下簡稱為影響量）對測量及被測量的值的影響。基質效應的強弱通常與分析物的濃度無關。

在制備標準物質時，出于貯存和運輸?shù)饶康模３Ｌ砑油庠葱苑€(wěn)定劑，做冰凍或冷凍干燥等加工，經過處理的樣本和新鮮樣本的基質狀態(tài)不一，不同程度存在基質效應。實際上，只要認可某一檢測系統(tǒng)的基質效應可以忽略不計或由基質效應引入的誤差在可接受的水平即可。

基質效應有兩種情況，一種是影響量本身不產生測量信號，但它增大或減小被測量的測量值；另一種情況是影響量本身產生測量信號。可見，認識和解決基質效應問題需從參考物質和測量程序兩方面入手，一方面使參考物質與實際樣品盡量接近，如選用新鮮人血清或新鮮冰凍人血清；另一方面盡可能選擇分析特異性較好、對基質不過分敏感的測量程序。

2.3 改進方法 1999年，美國臨床實驗室標準化委員會（National Committee for Clinical Laboratory Standards，NCCLS）發(fā)布了C37-A，專門指導用于膽固醇測量的冰凍人血清參考物質的制備，盡可能的消除基質效應。用這種方法在隨后的脂類、脂蛋白類、載脂蛋白類參考物質的制備中，都取得很好的效果。最近，NCCLS又發(fā)布了C53-A，指導互換性參考物質的正確制備、表征和使用。當參考物質的互換性難以改善時，可以對參考物質的賦值進行調整，以校正互換性，保證經過量值傳遞后，測量病人樣本結果的準確性。

3 結語

鑒于上述問題，在建立體外診斷溯源性的過程中溯源性確認很重要。確認的方法是用參考測量程序和經校準的常規(guī)測量程序同時足夠數(shù)量的、有代表性的、分別取自不同個體的實際新鮮樣品,而且對每份樣品要進行重復測量，用線性回歸的方法分析兩種方法所得結果的接近程度是否可以接受。

目前大部分臨床檢驗項目的量值溯源水平仍停留在較低階段，隨著技術的發(fā)展，對臨床檢驗項目在分子水平上的認識將逐步深入，量值溯源的水平也會相應提高。需要指出的是，臨床檢驗的不確定度要求，與臨床項目的預期醫(yī)學用途、短期生物學變異等因素有關。我們應首先重點研究應用面廣、對醫(yī)學決定影響較大、生物變異相對較小的檢驗項目，提高其量值溯源水平，保證分析結果的準確可比。