136例甲型H1N1流感的診治

北京市懷柔區第一醫院（101400）張鐵彪

2010年11月以來，北京地區2010年12月～2011年1月甲型H1N1流感發生病例185例，危重癥10例；臺灣、香港地區出現甲型H1N1流感病例明顯增加趨勢。甲型H1N1流感卷土重來，危重癥病例成為甲型H1N1流感患者死亡主要人群。北京市懷柔區第一醫院2009年9月～2010年1月共確診甲型H1N1流感患者136例，總結防控、治療的經驗，為今后防治甲型H1N1流感工作提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 136例均有發熱、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、頭痛、全身酸痛、乏力等癥狀。部分病例出現嘔吐和/或腹瀉。少數病例僅有輕微的上呼吸道癥狀、無發熱。發熱門診篩查，具有流感樣癥狀。經RT-PCR法檢測呼吸道標本(咽拭子)甲型H1N1流感病毒核酸陽性而確診，并入住隔離病房。其中，男96例，女40例；年齡10～82歲；學生101例，農民15例，其他20例。

1.2 診斷標準 參照2009年10月12日衛生部頒發的《甲型H1N1流感診療方案(2009年第3版)》11條進行診斷。

1.3 治療方法 ①入住隔離病房。②抗病毒治療：所有患者均給予奧司他韋（成人75mg，Bid，兒童45mg，Bid）5天或軍科奧韋100mg Bid，盡早應用（發病48小時以內，最好36小時內最佳）[1]。③合并肺炎患者待甲型H1N1流感病毒核酸陰性，則轉入呼吸科病房抗感染治療。④機械通氣5 例，模式SIMV+PEEP，根據血氣分析結果，調整呼吸機參數。⑤小劑量甲基強的松龍，劑量40～80mg/天，療程3～7天。⑥抗感染治療：合并肺炎患者服用2代頭孢或3代頭孢聯合第3代以上喹諾酮類抗生素，療程2～3周。⑦中藥治療：同時口服中成藥蒲地蘭、雙黃蓮、銀黃制劑、清開靈藍芩口服液或痰熱清注射液治療。⑧綜合對癥處理。

1.4 觀察項目 動態觀察、記錄每例病人流感相關臨床表現、體征、實驗室檢查及胸部影像學檢查：參照“衛生部診斷標準”進行分型，總結重癥病例的臨床特點；記錄每例病人抗病毒治療、重癥病例的綜合治療；中醫證候、辨證治療及預后情況。

2 結果

2.1 臨床表現 136例確診病人臨床表現、癥狀按發生率高低依次為：發熱(136例)100%、咽干(90例)66.7%、頭痛(87例)63.9%、咳嗽(66例)48.5%、咳痰(62例)45.6%、肌肉酸痛(32例)23.5%、乏力（28例）20.6%。其中，咳膿痰(12例)8.8%、胸悶(6例)4.4%和嘔吐(4例)2.9%。體征：咽部充血(111例)81.6%、扁桃體腫大（38例）27.9%、結膜充血(14例)10.2%、肺部羅音(12例)8.8%和脫水貌(1例)0.7%。見附表1。

2.2 輔助檢查 ①血常規：白細胞正常121例，降低10例，升高5例。②乳酸脫氫酶升高38例。③C反應蛋白升高10例。④血鉀下降9例。⑤胸片檢查肺部實變致密影31例，兩肺紋理增重4例；胸部CT顯示肺部陰影呈典型致密及實變等病毒性肺炎表現。

附表1 136例確診病人臨床表現、體征

2.3 分型 普通病例101例。重癥病例35例，危重癥病例5例。35例重癥病例中，15例體溫持續高熱>5天，31例合并肺炎。35例重癥病例臨床特征、實驗室指標結果見附表2。

2.4 預后 136例患者均收治隔離醫院，其中，131例5～7天治愈，大部分患者1～3天正常熱退。35例重癥病例中，有31例合并肺炎患者待體溫正常、甲型H1N1流感病毒核酸陰性后轉入呼吸科病房；對于仍胸悶、喘息，肺部陰影、呼吸衰竭患者，給予頭孢2、3代聯合第3代以上喹諾酮類、大環內酯類抗生素抗感染、呼吸機輔助通氣治療，其中8例患者應用不同劑量的甲基強的松龍，劑量40～80mg/天，療程3～7天。35例重癥病例中，30例治愈；危重癥5例轉往地壇醫院，2例死亡于地壇醫院。136例病例中，134治愈，2例轉往地壇醫院后死亡。病程2～26天。

3 討論

2009年年初，第一階段病例感染者為輸入性，且病毒致病力強，導致發病呈聚集性發病特點；后期各地成散發病例；既往有基礎疾病患者成為重癥和危重癥病例，死亡增加。2010年12月以來，發病病例呈散發性，人群普遍易感。中國大陸早期甲型HlN1病毒感染患者多為輕癥病例，RT-PCR方法病毒核酸檢測陽性。周期約為6天，及時應用抗病毒藥物奧司他韋治療可有效減少病毒持續時間從而縮短病程；多數患者體溫恢復正常1周后便不再具有傳染性[2]。依據衛生部頒布的重癥及危重癥診斷標準，早期發現重癥及危重癥對病人預后具有重要臨床意義，有咳膿痰、血痰、肺部羅音和呼吸加快等肺炎相關癥狀的患者尤其要高度警惕[3]。危重癥患者合并肺炎患者病例胸部CT呈典型致密及實變等病毒性肺炎表現，病程呈第一周發熱、肺部陰影，第二周呼吸道癥狀（胸悶、喘息、呼吸衰竭）明顯，考慮與肺部混合感染后滲出、氣道痙攣有關；第三周肺部陰影開始吸收的特點。本組病例31例患者肺部陰影2～4周完全吸收，有2例患者肺部陰影2個月完全吸收，2例轉診后死亡。

使用抗病毒藥物越早越好，考慮病毒的復制可能一直持續到其病情好轉，在甲型H1N1重癥及危重癥患者合并肺炎抗病毒治療可延長至2～3個療程，危重癥患者合并肺炎患者最常見的細菌感染菌株為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、化膿性葡萄球菌[4]，所以聯合抗感染尤為重要。方案以抗球菌兼顧非典型病原菌為主。筆者認為，頭孢2、3代聯合第三代以上喹諾酮類抗生素為最佳抗感染方案，療程3周；年齡小于18歲者可考慮頭孢2、3代聯合大環內酯類抗生素。

研究認為，并發細菌感染的重癥肺炎早期經驗性治療要求選用強效、廣譜抗生素，以迅速控制感染[5]。無創呼吸機在呼吸衰竭早期應用對臨床預后幫助很大，尤其有慢性肺部基礎疾病患者出現呼吸困難、頻率增快，臨床應盡早使用。本組研究中，4例患者原有慢性阻塞性肺疾病和1例急性呼吸窘迫綜合征使用無創通氣，模式SIMV+PEEP，為病人治療原發病爭取了時間、縮短了治療療程。

附表2 甲型H1N1流感重癥患者主要臨床表現

抗炎治療對危重癥患者治療過程中合理應用對治療起到重要輔助作用。糖皮質激素可調節促炎因子及抗炎因子的產生，調控細胞表面標志物的表達與凋亡。激素對肺部炎癥尤其重癥肺炎患者有一定抗炎和改善預后作用[6]。本組研究中，8例患者應用不同劑量的甲基強的松龍，劑量40～80mg/天，療程3～7天；選擇合適的激素抗炎治療，可改善病人預后。根據中醫辨證施治。大部分甲型HlNl流感患者屬熱毒襲肺證候，表衛癥狀較輕，里熱癥狀較重[3]，給予中成藥痰熱清靜點和蒲地蘭、藍芩口服液等治療，療效確切。136例患者服用抗病毒同時均服用中成藥，其中101例患者應用抗病毒藥合并中成藥方案治愈，疾病的病程大為縮短。