兩點法腰硬聯(lián)合麻醉用于經(jīng)皮腎鏡碎石的體會

江蘇省南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院（211100）嵇家燕

經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)因其取石速度快、取凈率高、手術(shù)時間短，適用范圍廣而發(fā)展迅速。現(xiàn)總結(jié)江蘇省南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院2007年以來所進(jìn)行的51例手術(shù)。

1 資料與方法

1.1 51例因單腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石的病人，男28例，女23例，其中ASAⅠ級39例，ASAⅡ級12 例。合并高血壓4例，糖尿病3例，其余無其他心肺疾患。

1.2 麻醉方法與監(jiān)測 入室前30min肌注魯米那鈉0.1g和阿托品0.5mg，入室后開放上肢靜脈擴容，左側(cè)橈動脈插管監(jiān)測BP(血壓)，同時監(jiān)測HR(心率)、SPO2(動脈氧飽和度)，擺側(cè)臥位，選定T11-12硬膜外穿刺，向頭側(cè)置管，再選L2-3間隙穿刺行針內(nèi)腰麻，注入0.5%布比卡因10mg，拔出穿刺針，無須置管。翻身側(cè)平面均在T8以下，擺截石位，行輸尿管支架插管。腰麻平面固定后，生命體征平穩(wěn)，擺俯臥位前，T11-12穿刺點注入2%的利多卡因3ml，確定無全脊麻后，追加0.375%羅哌卡因和1%的利多卡因3～5ml，側(cè)平面控制在T8以下，擺俯臥位，常規(guī)面罩吸氧，監(jiān)測BP、HR變化，BP下降超過基礎(chǔ)血壓30%，HR小于60次/分，予血管收縮藥和阿托品對抗。

2 結(jié)果

在腰麻成功后，擺截石位行輸尿管插管時，生命體征均能保持平穩(wěn)，在轉(zhuǎn)俯臥位，放置腰橋時均出現(xiàn)血壓不同程度的下降，但不超過術(shù)前的30%，予血管收縮藥即可好轉(zhuǎn)。其余時間血壓心率平穩(wěn)，但有3例病人在手術(shù)3h后訴難以忍受腰橋，經(jīng)放低腰橋后均能緩解，加快手術(shù)至手術(shù)結(jié)束均能緩解。

3 討論

腎交感神經(jīng)來自T10-11脊神經(jīng),腎上腺素的交感神經(jīng)來自T5-L1神經(jīng)，兩者的副交感神經(jīng)來自迷走神經(jīng)的分支，輸尿管交感神經(jīng)支配與副交感神經(jīng)支配相同。迷走神經(jīng)分布于輸尿管的上中斷，下斷由骶交感神經(jīng)的副交感神經(jīng)支配。尿道的神經(jīng)支配主要來自腰骶神經(jīng)叢[1]。故選L2-3穿刺點行腰麻阻滯，使放置輸尿管支架時可以取得滿意的效果。經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)中結(jié)石的位置相對固定，肌松要求不高，故選T10-11穿刺硬膜外阻滯，可以既考慮完善又要盡可能減少對人體生理功能干擾，止痛效果確切。但隨著手術(shù)時間延長，會有更多病人不能耐受俯臥位，伴有不同程度的躁動，如果術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)截石位和俯臥位兩種體位，從俯臥30min開始訓(xùn)練，逐漸延長至3h，有助于患者更好地耐受手術(shù)。此時如果加靜脈輔助用藥會顯著增加呼吸和循環(huán)的抑制，加大麻醉管理難度，另外術(shù)中有兩次體位的變動，尤其是在轉(zhuǎn)俯臥位時有明顯的血壓下降趨勢，原因為患者處于麻醉狀態(tài)，骨骼肌張力降低，血管平滑肌舒張，俯臥位時腔靜脈可能處于最高位置，靜脈血回流更困難，心排量可明顯降低。因此，術(shù)中應(yīng)注意生命體征的變化，必要時加用血管收縮藥和阿托品，以維持循環(huán)穩(wěn)定。

對于預(yù)計手術(shù)時間不長的經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)，采用兩點法腰硬聯(lián)合麻醉具有起效快、鎮(zhèn)痛肌松效果好的優(yōu)點，是一種安全經(jīng)濟(jì)有效的麻醉方法。