16例嚴重肝外傷治療體會

北京市通州區第三醫院（101149）馬武男

北京市通州區潞河醫院（101149）姚成禮

肝臟質地松軟脆嫩，血運豐富。一旦因外傷破裂，就會發生大出血，死亡率很高。據國內外文獻報道，肝外傷總死亡率為10%～15%，嚴重者可高達66%[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年1月～2011年4月，北京市通州區第三醫院收共治外傷性肝破裂患者48例。其中，按美國創傷外科協會(AAST) 6級分法[2]，在Ⅲ級以上的嚴重肝外傷16例，其中男11例，女5例，年齡12～62歲，平均37歲；腹部開放性損傷1例，閉合性損傷16例；交通事故12例，墜落傷2例，暴力擊打傷2例。Ⅲ級傷9例，Ⅳ級傷3例，Ⅴ級傷3例，Ⅵ級1例；合并傷12例，其中顱腦外傷4例，血氣胸3例，腎損傷1例，四肢外傷4例。本組16例均采用手術治療。

1.2 臨床表現 患者均因腹部傷后出現不同程度的腹痛而就診，入院時 13例血壓<90/60mmHg，12例有明顯腹膜刺激征，3例呼吸困難，均有右上腹痛及肝區叩擊痛，閉合性損傷15例中14例腹穿抽出不凝固血性液體。

1.3 輔助檢查及診斷 采用診斷性腹腔穿刺、B超檢查確診。15例腹腔穿刺14例抽得不凝固血性液體。行B超檢查16例均提示：“肝破裂或腹腔積血（腹腔積液）”。術前診斷均為：“肝破裂、失血性休克”。

2 治療

單純清創縫合修補5例；肝部分切除術3例；左半肝切除1例；附加膽囊切除；肝修補+大網膜填塞3例；附加肝動脈結扎2例；無菌繃帶填塞止血4例，附加肝動脈結扎2例。

3 結果

11例患者止血成功。死亡2例，1例下腔靜脈裂傷于術中死亡，1例右肝靜脈破裂給予填塞止血，術后腹腔引流量大，再次手術止血，后死于多器官衰竭。2例術后出血不止，再次開腹，止血成功。膽瘺2例；切口裂開1例；多器官功能不全2例；肝內血腫3例；ARDS 3例。

4 討論

4.1 診斷問題 外傷性肝破裂關鍵在于早期診斷。主要依據以下特征：①具有上腹部外傷史；②具有腹痛和腹膜炎體征；③常合并失血性休克；④腹穿檢查常抽出不凝血性液體。應特別重視腹穿檢查，在閉合性腹部損傷中腹穿陽性率達90%以上[3][4]。

4.2 治療方案的選擇

4.2.1 抗休克治療 外傷性肝破裂早期常合并失血性休克。76例中并發出血性休克47例（占61.8%）[5]。如術前能糾正休克，手術是比較安全的，但當休克不能糾正時，也應及時手術治療[6]。

4.2.2 手術治療 手術治療是肝外傷的主要治療方法。手術原則：迅速止血、徹底清創及充分引流[7]。手術方法：宜選右肋緣下斜切口，使用肝拉鉤，可使術中肝充分游離，能將任一部分托于術者手中。本組病例中筆者認為：創面有失活組織者，應徹底清除，再縫合止血，同時結扎好重要的血管、膽管。也可采取單純縫合修補法、肝葉切除術、肝動脈結扎術、紗布填塞法等措施[8]。

4.2.3 合并傷的處理 合并傷的處理程序按胸→腹→腦→四肢→脊柱先后進行。肝損傷常合并其他器官的損傷，這也是肝損傷病死率高的原因之一。

4.2.4 術后并發癥 術后并發癥的處理也是影響手術成功與否的一個很重要的因素。最常見的是感染，術后出血也較常見,還有肝功能不全、腹水、膽漏等。