處方點評與抗菌藥物的合理應用

北京市昌平區醫院（102200）黃秋紅

2007年5月1日衛生部頒布新的《處方管理辦法》，明確指出醫療機構要制定處方點評制度，北京市昌平區醫院也將處方點評工作列為藥事管理工作的重點，以促進臨床合理用藥。現將2010年處方點評中收集到的抗菌藥不合理處方典型案例分析如下，以供臨床參考，從而促進抗菌藥物合理應用。

1 資料與方法

資料來源于北京市昌平區醫院2010年1月～12月門診、急診處方，收集抗菌藥不合理處方，對典型案例進行用藥合理性點評。

2 結果

2.1 適應證不適宜 ①處方1：患者，男，48歲。診斷：感冒。開具藥品：頭孢克肟100mg*6，100mg，tid，po。②處方2：患者，女，71歲，診斷：濕疹。開具藥品：紅霉素腸溶膠囊0.25g*20，0.5g，bid，po。點評：感冒、濕疹多為病毒導致的疾病，無合并細菌感染，不應選擇抗菌藥物。

2.2 選藥不適宜 ①處方1：患者，男，60歲。診斷：上呼吸道感染。開具藥品：0.9%氯化鈉250ml*3；頭孢吡肟1g*6，2g，qd，ivgtt。點評：頭孢吡肟為第四代頭孢菌素，用于治療敏感菌引起的中重度感染，包括下呼吸道感染。頭孢吡肟是本院《抗菌藥物分級管理辦法》中特殊使用的品種，需經科主任或相關專家會診同意，緊急情況下醫師可越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。顯然本例選藥起點過高。②處方2：患者，女，78歲。診斷：蛋白尿待查、泌尿系感染。開具藥品：0.9%氯化鈉100ml*3；五水頭孢唑林鈉1g*6，2g，qd。點評：五水頭孢唑林為第一代頭孢菌素，有一定腎毒性，而患者已有蛋白尿，說明腎臟有損傷，應避免使用第一代頭孢菌素等腎毒性較強的藥物，以免加重腎損害。且五水頭孢唑林對慢性尿路感染療效較差，故本例選藥不合理。

2.3 用法、用量不適宜 ①處方1：患者，男，57歲。診斷：上呼吸感染。開具藥品：0.9%氯化鈉250ml*4；頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（2∶1）3g*8，6g，qd，ivgtt。②處方2：患者，女，78歲。診斷：泌尿道感染。開具藥品：0.9%氯化鈉100ml*3，五水頭孢唑林鈉1g*6，2g，qd。③處方3：患者，男，46歲。診斷：氣管炎。開具藥品：0.9%氯化鈉100ml*3；克林霉素磷酸酯0.4g*9，1.2g，qd，ivgtt。點評：頭孢菌素類、克林霉素屬時間依賴性抗生素，其療效取決于血藥濃度大于最低抑菌濃度（MIC）的時間，若血藥濃度大于MIC的時間占兩次給藥間隔的40%～50%，可達滿意殺菌效果。頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉半衰期1.7h，五水頭孢唑林鈉1.5～2h，故應每日多次給藥，才能使大部分時間的血藥濃度大于MIC，達到滿意殺菌效果。且此類抗生素無抗菌后效應（PAE），其抗菌原則是將給藥時間間隔縮短，而不必將每次劑量增大，一般3～4個半衰期給藥一次，而每日一次給藥無法達到抗菌要求，反而引起耐藥菌生長。④處方4：患者，男，83歲。診斷：前列腺增生。開具藥品：阿奇霉素分散片0.25g*8，0.25g，tid，po。點評：阿奇霉素單劑給藥的血消除半衰期為35～48h，說明書明確規定：一日1次給藥。本例顯然用法不合理，將導致不良反應的增加。

2.4 聯合用藥不適宜 ①處方1：患者，男，48歲。診斷：慢性牙周炎。開具藥品：克拉霉素膠囊0.125g*12，0.25g，bid，po；甲硝唑片200mg*21，200mg，tid，po。②處方2：患者，男，35歲。診斷：牙齦炎。開具藥品：頭孢克洛緩釋片375mg*6，750mg，bid，po；甲硝唑片200mg*21，400mg，tid，po。點評：這類門診輕度感染患者，兩藥聯用，皆屬于不合理聯用[1]。

2.5 重復給藥 處方：患者，女，50歲。診斷：牙槽膿腫。開具藥品：頭孢克洛緩釋片375mg*6，375mg，bid，po；頭孢克肟分散片100mg*6，200mg，tid，po。點評：頭孢克洛為第二代頭孢菌素，頭孢克肟為第四代頭孢菌素，都是廣譜抗生素，兩藥合用無互補作用，只能增加不良反應。

2.6 配伍不宜 處方：患者，女，22歲。診斷：上呼吸道感染。開具藥品：頭孢克肟分散片100mg*8，200mg，bid，po；乙酰半胱氨酸膠囊200mg*12，200mg，bid，po。點評：乙酰半胱氨酸適用于痰液黏稠引起的呼吸困難、咳痰困難，由于其化學結構中的巰基(-SH)可使粘蛋白的雙硫（-S-S-）鍵斷裂，降低痰黏度，使黏痰容易咳出。乙酰半胱氨酸與青霉素、頭孢菌素、四環素等聯用時，可降低青霉素、頭孢菌素、四環素等的藥效，不宜混用或并用，必要時可間隔4h交替使用[2]。

2.7 溶媒選擇不合理 處方：患者，男，46歲。診斷：氣管炎。開具藥品：0.9%氯化鈉100ml*3；克林霉素磷酸酯0.4g*9，1.2g，qd，ivgtt。點評：克林霉素說明書中明確規定配制濃度≤6mg/ml，本例中克林霉素濃度為12mg/ml，遠高于規定濃度。報道稱克林霉素磷酸酯以7.2mg/ml濃度靜脈滴注，造成患者出現血尿[3]。

3 討論

通過分析抗菌藥物不合理處方，總結不合理用藥原因表現在7個方面：適應證不適宜、選藥不適宜、用法用量不適宜、聯合用藥不適宜、重復給藥、配伍不宜、溶媒選擇不合理。出現上述問題，分析原因有以下幾點：①醫生對藥物的基礎知識不甚了解；②醫生沒有認識到說明書的重要性，須知說明書是具有法律效益的，臨床醫生應仔細閱讀說明書，避免超說明書用藥，以免引起不良后果；③藥房調劑的藥師素質不夠，還做不到對處方適宜性的審核。

抗菌藥物的合理使用代表著醫院的醫療藥事管理水平。要實現抗菌藥物合理應用，應加強三方面的工作：①領導層的重視；②加強臨床抗菌藥物合理使用的宣傳、講座，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》；③加強藥師專業素質，提高用藥適宜性的審核。