關節鏡下鑲嵌式自體骨軟骨柱移植修復創傷性股骨髁局限性軟骨缺損觀察

江蘇省南通市通州區人民醫院（226300）曹飛 陳建 李建

隨著群眾性體育活動的廣泛開展和交通事故的增多，股骨髁軟骨損傷患者越來越多，占膝關節損傷的5%～10%，其自然病程常導致軟骨組織進行性破壞及受累關節骨關節炎的發生。Hangody等[1]報告了自體鑲嵌式骨軟骨移植修復膝關節軟骨缺損，此技術隨后在歐洲得到廣泛開展。2008年2月～2010年1月江蘇省南通市通州區人民醫院采取關節鏡下鑲嵌式骨軟骨柱移植，取非負重區自體骨軟骨移植修復負重區軟骨缺損，獲得滿意療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院收治的15例創傷性股骨髁局限性軟骨缺損的患者。男10例，女5例。年齡16～30歲，平均26歲。左膝6例，右膝9例。運動傷13例，跌傷2例。主要臨床癥狀為外傷后膝關節疼痛不適，活動后加劇。術前Lysholm評分： 60.47±15.32分。常規行磁共振成像（MRI）檢查，確定軟骨損傷部位及適應關節鏡下手術。病程1～5個月，患者既往無膝部手術史。

1.2 手術方法 選用Smith+Nephew骨軟骨移植器械（美國）等器械。連續硬膜外麻醉下，首先進行常規關節鏡檢查，15例外傷患者均為股骨外髁負重面軟骨損傷，為單個創面，范圍2.5～4.0cm2。軟骨損傷深度ICRS分級[2]Ⅳ級12例，Ⅲ級3例。在軟骨缺損區用刨削器清理軟骨缺損部位，邊緣達到正常軟骨，注意周緣壁應與底部垂直。直視下根據缺損灶大小，在導向器的引導下在受區鉆孔，根據缺損區大小選擇適當口徑空心鉆，本組選擇4.5mm和6mm口徑的空心鉆相間使用，每孔之間相隔1mm，孔深15mm。然后，在同側股骨髁滑車內側邊緣關節非負重區，應用軟骨取出器鉆取與相應受區骨孔大小、數量及長度相等的骨軟骨柱，將骨軟骨柱緩慢地植入相應大小的受區骨孔，植入的骨軟骨覆蓋缺損范圍的70%以上。本組患者取骨移植量為2～5個骨軟骨柱，植入后的軟骨面和關節輪廓保持一致。

1.3 術后處理 術后應用彈力繃帶包扎。術后第1天開始應用CPM機進行被動、緩慢的屈膝功能鍛煉，并逐漸增加關節屈曲范圍至正常。4周后下床行膝關節非負重功能鍛煉，6周后可部分負重，術后3個月膝關節功能恢復正常。

2 結果

術后切口均I期愈合，無并發癥發生。12例獲隨訪，隨訪時間12～20個月，平均16個月。術后6個月13例關節癥狀完全消失；2例劇烈活動后關節出現腫脹、疼痛，經對癥治療后癥狀緩解。術后12個月患者行關節MRI掃描，軟骨缺損區軟骨表面基本平整，移植骨軟骨柱位置良好。術后12個月Lysholm評分為（95.03±8.47）分，與術前比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

關節軟骨的自身修復能力較差，軟骨缺損或損傷難以修復，可導致相應關節病廢。軟骨缺損傳統的治療方式有軟骨下骨鉆孔刨削成形[3]、自體骨膜移植[4]及胎骨膜移植等，但均有局限性。這些方法修復的軟骨多為纖維軟骨性瘢痕組織，其生物學和機械性能遠低于透明軟骨，無法阻止關節軟骨退行性病變的發展，軟骨細胞移植為軟骨修復提供了良好的前景[5]，但獲得固定及其血供存在著一定問題。自體骨軟骨柱移植術是治療軟骨缺損的新方法。由于供體的骨軟骨移植物含有軟骨、軟骨下骨、松質骨，保持了軟骨與軟骨下骨質的緊密連接和完整性，植入受區后，骨軟骨移植柱的骨性部分很快與受區周圍的骨質相融合，使軟骨下骨迅速成活；同時，由于軟骨下骨的存在，移植的骨軟骨柱鑲嵌在受區的骨孔內，獲得可靠的固定而不至塌陷，且自體骨軟骨柱移植由于不會產生免疫反應，術后軟骨細胞仍然存活。

該手術的優點：①通過自體組織移植達到修復的目的，組織相容性好，無排斥反應，減少了疾病傳播。②骨軟骨同時移植，通過移植骨與受區骨融合，達到固定的目的。③移植骨有足夠的長度能與受區嵌合，在移植早期不易成為游離體。④關節鏡下手術創傷小，有利于患者早期進行關節活動，防止粘連形成。⑤手術一期完成，切口小、損傷小、費用低、恢復快。該手術局限性為：①僅適用于范圍較小的軟骨缺損；②手術操作鉆孔、鑿取骨軟骨柱時，必須嚴格垂直關節面，以獲得合適的軟骨、軟骨下骨和松質骨，保證移植后的存活和關節面的曲度；③軟骨缺損部位受限，因軟骨缺損部位的限制而無法垂直于關節面鉆孔，患肢力線不正，膝關節不穩定等不適用該手術。

總之，鑲嵌式自體骨軟骨移植術修復創傷性股骨髁軟骨缺損創傷小，操作簡單，短期療效確切，是一種治療軟骨缺損較為實用、有效的方法。能否長期維持正常或接近正常的結構和功能，還需做進一步的長期隨訪和研究。