左腋下小切口結扎治療小兒動脈導管未閉17例麻醉體會

新疆醫科大學附屬中醫院（830000）戚楊頌 陳曉 劉松濤

1996年12月～2010年6月新疆醫科大學附屬中醫院采用左腋下小切口對17例先天性心臟病動脈導管未閉（PDA）患者行結扎閉合術，現將麻醉體會總結如下：

1 一般資料

男5例，女12例。年齡7～16歲，體重29～43kg。動脈導管直徑5～10mm，ASA分級Ⅱ或Ⅲ級，心功能分級Ⅱ或Ⅲ級，3例并輕度肺動脈高壓。手術時間30～40min。

2 麻醉方法

均采用靜吸復合麻醉，術前藥用阿托品0.01～0.02mg/kg肌注，入手術室后常規監測心電圖（ECG）、NBP、血氧飽和度（SPO2），開放外周靜脈，對7例哭鬧不合作的患兒先吸入七氟醚，待入睡后開放外周靜脈。麻醉誘導： 靜脈注射咪達唑侖0.08mg/kg、舒芬太尼2μg/kg和維庫溴銨0.1mg/kg，結合咽喉氣管表面麻醉經口明視插管，氣管插管后行間歇正壓機械通氣潮氣量6～8ml/kg，呼吸頻率16次/min，吸呼比1∶2，氧流量2L/min，維持呼氣末二氧化碳30～35mmHg。麻醉維持舒芬太尼0.04μg/kg/min、維庫溴銨0.8ug/kg/min，泵入靶目標為2.5μg/ml的丙泊酚，持續吸入0.5%～1.0%七氟醚。誘導后行左橈動脈及右頸內靜脈穿刺，放置中心靜脈導管，連續監測心率（HR）、收縮壓（SBP）、平均壓（MAP）和中心靜脈壓（CVP）。患兒右側臥位，左腋下后外側經第4肋間進胸，結扎導管前端時增大七氟醚吸入濃度，并給以硝酸甘油50～100μg控制性降壓以免撕裂管壁，收縮壓降低至70mmHg左右，結扎完畢后減小七氟醚吸入濃度，并可給予去氧腎上腺素20～40μg。

3 結果

導管游離完畢，于結扎后，待各生命體征平穩開始，關胸后即停用全部麻醉藥，術畢均已清醒睜眼、安靜、呼吸循環平穩，隨即拔管，拔管時間為（24±14）min，吞咽、咳嗽反射潮氣量及肌張力多數恢復滿意。術后均未見麻醉并發癥。

4 討論

正常動脈導管多于生后10～15h完成功能性閉合，3個月后完成解剖學閉合。半歲未閉合者罕見，如1歲時仍未閉合即稱為動脈導管未閉。發病從導管的形態上可分：管狀、漏斗狀、窗形、啞鈴形、動脈瘤形[1]。在診斷明確后，除禁忌癥外，原則上所有小兒、青年患者都應手術治療。手術適宜的年齡為2～5歲[2]。采用左腋下小直切口加墊或不加墊結扎閉合動脈導管法，尤帶墊結扎，導管受力均勻，不易造成切割傷適用于無肺動脈高壓的嬰幼兒患者。本組手術有患者年齡小和手術時間短的特點，麻醉處理注意事項如下：

4.1 采用基礎麻醉，有效解除患兒術前的恐懼、不合作和哭鬧，以防加重原有的肺動脈高壓。首先使用小劑量咪唑安定鎮靜、催眠，可作為進一步麻醉的基礎[3]。

4.2 對不配合的患兒可選用吸入麻醉劑，使患兒于麻醉前充分鎮靜、血壓穩定、呼吸平穩，基本上達到不哭鬧狀態，為麻醉前開放靜脈、面罩去氮和快速平穩誘導插管奠定良好的基礎。復合麻醉能提高麻醉效果，小兒麻醉需要更為精確的藥物有效濃度和麻醉深度[4]。

4.3 舒芬太尼對心血管功能抑制輕，已成為心臟手術麻醉的常規用藥[5]。但單獨使用時需要量較大，可以考慮復合麻醉，以減少舒芬太尼用量，效果良好。復合用吸入麻醉劑可能有提高心肌耐缺氧能力、預防缺血樣作用[6]。

4.4 在麻醉過程中應嚴密觀察患兒的心電圖、呼吸、心率等變化，特別是心律失常的情況，如有發生應先暫停操作。在麻醉效果良好且穩定的情況下，注意降壓的處理，這有利于PDA結扎手術的順利進行。