肝癌治療經驗探討

首都醫科大學附屬北京中醫醫院（100010）胡鳳山 張青

肝癌是我國常見的惡性腫瘤。肝癌即指原發性肝癌。原發性肝癌由于起病隱匿，確診時多已屬中晚期，治療效果較差。郁仁存教授是我國著名中西醫結合腫瘤學專家，他在多年臨床治療肝癌過程中，積聚了豐富的經驗，注重把握肝癌濕、毒、瘀、虛的臨床特點，辨證以濕、毒、瘀的邪實表現為主線，以正虛為全身基礎，治療中注重祛邪不傷正，扶正不助邪，在肝癌治療和康復中具有重要的指導意義。現將郁仁存教授治療肝癌的典型病例介紹如下：

1 中藥配合介入治療肝癌

1.1 臨床病例 馮某，男，61歲。病情概況：患者2010年5月因肝區脹痛行腹部CT診為肝內多發占位。B超：肝內占位有牛眼征。AFP：540ng/ml，臨床確診為原發性肝癌。其5月底行肝癌介入術1次，術后復查AFP：104.9ng/ml。自覺肝區脹痛，時有隱痛，夜間加重，納少，大便尚可。既往有乙肝病史15年，未系統治療。郁仁存教授考慮患者以痛為主，未見黃疸、腹水等肝膽濕熱征象，考慮為氣滯瘀阻，可以理氣化瘀活血，養血止痛。處方用藥：柴胡、郁金、枳殼、雞內金、砂仁、麥冬各10g，赤芍、白芍各12g，黨參、八月扎、徐長卿、草河車、蛇莓、石斛各15g，龍葵20g，雞血藤、白英、焦三仙、生黃芪、太子參、沙參各30g。15劑。以柴胡理氣消脹，且引諸藥入肝；郁金、八月札、枳殼理氣解郁，加強柴胡理氣的作用；雞血藤、赤芍化瘀，且雞血藤西醫藥理有明顯抗腫瘤作用[1]；白芍、生甘草酸甘化陰，柔肝止痛；草河車、白英、龍葵、蛇莓清熱解毒；生黃芪、黨參、太子參、沙參、麥冬、石斛補氣養陰，健脾益精；焦三仙、砂仁、雞內金護胃養胃。全方共湊理氣化瘀活血，養血止痛之功。二診，患者行第二次肝癌介入術后15天。術前復查AFP：94.50ng/ml。自覺胃脘作脹，肝區隱痛，燒灼感。處方用藥：柴胡、郁金、麥冬、厚樸花、枳殼、雞內金、砂仁各10g，姜黃、赤芍、白芍各12g，黨參、八月扎、石斛、蛇莓、元胡、白屈菜、草河車各15g，龍葵20g，生黃芪、太子參、沙參、白英、焦三仙各30g。14劑。三診患者疼痛明顯減輕，胃脘作脹，考慮患者介入術后，化療藥品對胃腸道有影響，化療藥品損傷胃氣，加之肝氣不疏，胃氣被肝木所克，加重了胃氣受損的程度，全方仍以柴胡、郁金、八月札、枳殼理氣化滯，姜黃入肝利濕瀉肝，加厚樸花理胃氣消脹，元胡、白屈菜理氣化瘀止痛，其清解之品不動，調解之法不變，加強理胃氣、止痛之力。四診，患者疼痛減、胃口開，繼以全方加減調理半年余。

1.2 小結 郁仁存教授對此患者前后調解半年余，遣方用藥以理氣解毒，化瘀散結為主。郁仁存教授在治療肝癌中，強調中西醫結合，肝癌治療中介入治療有很好的作用，郁仁存教授應用中藥配合治療有效，主要應用以下方法[2]。①益氣活血法：包括生芪、黨參、白術、茯苓、莪術、茜草、腫節風等藥物，用于肝癌患者出現氣虛血瘀證者。益氣活血法有明顯的減毒增效作用，并可減低血液高凝狀態、提高患者的細胞免疫功能、緩解化療藥物的毒副反應、改善患者的生活質量。②健脾疏肝法：包括柴胡、黃芩、茯苓、白術、法半夏、五味子、焦三仙、雞內金等藥物，常用于肝癌介入治療后所引起的肝功能異常者。其能有效地改善肝癌介入栓塞術后患者的生活質量。③健脾補腎法：包括生黃芪、太子參、茯苓、雞血藤、牛膝、枸杞子、阿膠等藥物，常用健脾補腎法中藥防治化學藥物介入治療肝癌后骨髓移植者，有較好療效。④清熱柔肝法：包括生地、白芍、當歸、女貞子、旱蓮草、枸杞子、山萸肉、沙參、丹皮等藥物。常用清熱柔肝法用于肝癌介入治療后出現的發熱和疼痛。實踐證明清熱柔肝法對肝動脈化療栓塞治療肝癌具有良好的防治作用。以上方法從多方面解決肝動脈介入治療后的毒副作用。

2 肝癌腹水的中藥治療

2.1 臨床病例 舒某，男，34歲。病情概況：2009 年1 月初因腹痛明顯，行腹部CT，提示：肝內多發占位，考慮巨塊型肝癌伴子灶，腫塊最大截面10.2cm×14.3cm，少量腹水。AFP：1900ng/ml。未行手術治療。患者腹痛時作，夜間加重，腹脹，食后加重，納少，皮膚無黃疸，大便3日1行，質中，眠差，肝功升高，既往乙肝5余年，未系統抗病毒治療。處方用藥：柴胡、郁金、麥冬、枳殼、莪術、雞內金、砂仁各10g，山萸肉12g，八月扎、草河車、豬苓、澤瀉、黨參、石斛、蛇莓、鱉甲各15g，龍葵20g，生黃芪、太子參、沙參、白英、蛇舌草、焦三仙各30g，上肉桂1g。30劑。全方柴胡疏肝理氣，豬苓、澤瀉利水消腫，八月札、枳殼理氣消脹，白英、龍葵、蛇莓、白花蛇舌草、草河車解毒散結，鱉甲軟堅散結，生黃芪、黨參、太子參、沙參、麥冬、石斛、山萸肉補氣養陰、養肝生精，上肉桂溫陽化飲、調節陰陽。二診，腹痛未減，仍以夜間為主，腹脹尤以午餐后加重，大便每日3～4次，不軟，成形。脈沉細滑，舌暗紅，白苔。考慮病重，腫瘤進展快，且疾病侵襲性強，患病時間延長，內經有“久病入絡”之說。處方用藥：柴胡、川楝子、姜黃、麥冬、白術、茯苓、雞內金、砂仁、五味子、元胡、橘紅、杏仁各10g，八月扎、鱉甲、蛇莓、草河車、黨參、石斛、茵陳、板藍根、冬凌草、白屈菜各15g，龍葵、小葉金錢草各20g，白英、蛇舌草、生黃芪、太子參、沙參、焦三仙各30g，炙甘草6g。三診，仍用柴胡引經，大腹皮、八月札、川楝子理氣消脹，加小葉金錢草以利其濕、解其毒。方中板藍根、冬凌草清解邪毒，又有引邪毒由血分轉入氣分，有如清營湯中金銀花、竹葉之功。柴胡、茵陳之屬，引諸藥入于肝，姜黃清熱化瘀退黃，澤瀉、茯苓皮利尿消腹水，焦三仙、雞內金養胃護胃，且胃喜辛、甘、香，則木香、砂仁理氣，為胃所喜，可以改善患者食欲。白術、茯苓、焦三仙、雞內金、砂仁共湊先安未受邪之地之意，五味子酸收養陰，有降酶之功，五味子西醫藥理證明有保肝降酶之功。全方尤以橘皮、杏仁為妙，可化痰通絡，專治久病入絡之痰。

2.2 小結 郁仁存教授對此患者用藥半年，患者病情平穩，腹痛減輕，腫瘤無明顯變化。AFP：800ng/ml。郁仁存教授治療腹水喜用上肉桂，而少用附子，以肝為剛臟，且肝癌患者寒性多不明顯，雖水為陰邪，應選用陽熱之品，但為防其燥性，以肉桂緩緩溫煦之。發現此患者即屬晚期，方中用藥為清解、散瘀、活血、軟堅、補氣、利水、溫化、調和多法并用，容多種藥品于一方而湊效。

3 進展期肝癌的中藥治療

3.1 臨床病例 殷某，男，46歲。病情概況：2009年10月，腹脹明顯，腹部CT提示：肝內占位，考慮原發性肝癌可能大，腫標AFP：502.0ng/ml，臨床確診為原發性肝癌。既往行介入術3次，介入應用碘油10ml，表阿霉素60mg。既往乙肝15年。其肝功偏高，以AST、ALT升高為主，復查AFP：1305.0ng/ml。考慮腫瘤進展，腹部時有隱痛，納可，厭油膩，大便稀，小便色黃，輕乏力，舌淡紅，薄白苔，脈沉細。處方用藥：姜黃、柴胡、香附、麥冬、川楝子、山萸肉、雞內金、砂仁各10g，茵陳、黨參、石斛、蛇莓、草河車、元胡各15g，龍葵20g，白英、太子參、沙參、雞血藤、生黃芪、白花蛇舌草、焦三仙各30g。15劑。全方茵陳、姜黃利濕退黃，柴胡配香附加強理氣作用；生黃芪、黨參、太子參、沙參、麥冬、石斛、山萸肉養肝陰兼補氣血，張錫純多用山萸肉，以其酸斂，有回陽之功，又有養陰作用；草河車、白花蛇舌草清熱解毒，且有抗腫瘤作用，川楝子、元胡理氣止痛。二診，腹脹減輕，時有氣短，自覺胸悶時作，肝區疼痛未作，二便可，色仍黃，無發熱，納可，眠安，脈沉細弦，舌淡紅，薄白苔。處方用藥：姜黃、五味子、枳殼、山萸肉、補骨脂、厚樸花、麥冬、雞內金、砂仁、白術、茯苓各10g，茵陳、黨參、石斛、麥冬、蛇莓各15g，龍葵、小葉金錢草各20g，雞血藤、生黃芪、太子參、沙參、白英、焦三仙各30g，炙甘草6g。15劑。三診，患者腹脹減，故減柴胡、香附，換為枳殼、厚樸花，以防長期應用理氣藥品有劫傷肝陰之慮，而用理氣不傷陰的藥品以緩圖，生脈飲以補氣養陰，焦三仙、雞內金、砂仁護胃消食，加小葉金錢草直入肝經利濕解毒，全方共湊利濕解毒，理氣養陰之功。

3.2 小結 郁仁存教授治療此患者以理氣不傷陰，化瘀防出血，護胃不滋膩，祛濕不傷正為原則。郁仁存教授指出肝臟體陰而用陽，治療要順肝臟的氣機而補，逆病機而治。腫標升高，考慮腫瘤進展，中藥應用清熱解毒，化瘀散結抗腫瘤治療，但不忘患者體質，長期肝病及多次介入后，體質以氣陰兩虛為主，治以補氣養陰。

4 肝癌平穩期的中藥治療

4.1 臨床病例 趙某，男，62歲。病情概況：患者行原發肝細胞癌術后3余年，既往乙肝病史10余年。每3個月行復查，一直無復發征象。來此就診前，患者脘腹作脹，食后加重，腹部不適，右肋下脹悶感，嗝逆時作，有口干、鼻干、眼干等癥，易怒，大便不暢，小便可，氣短，脈沉細，舌暗紅，薄白苔，有瘀斑。B超示：少量腹水。血常規：血小板為78g/L。余（-）。辨證以肝氣上逆，瘀毒內結，處方以降氣止嗝，解毒化瘀散結。處方用藥：旋復花10g、代赭石15g、枳殼10g、厚樸花10g、生黃芪30g、黨參15g、太子參30g、沙參30g、麥冬10g、石斛15g、沙參30g、麥冬15g、白英30g、龍葵20g、蛇莓15g、草河車15g、茵陳15g、焦三仙30g、內金10g、砂仁10g、大腹皮10g、車前草15g。14劑。全方以旋復花、代赭石為君藥，理氣降逆，消逆上之氣；枳殼、厚樸花、大腹皮以理氣散結，消散橫逆之氣；沙參、麥冬益氣養陰，治療口干、鼻干、眼干等傷陰之癥；白英、龍葵、蛇莓、草河車以清熱解毒，治療邪毒聚肝；焦三仙、內金、砂仁養胃護胃；生黃芪、黨參、太子參、沙參、麥冬、石斛調節肝、胃、腎之陰，補氣健脾；茵陳有引諸藥入肝經利濕之意。二診，患者仍自覺脘腹作脹，嗝逆未作，口干減輕，仍咽干、鼻干，雙手自覺時有麻木。脈弦滑，舌質暗，薄苔，有瘀斑。考慮嗝逆未作，氣機上逆緩解，前方去旋覆花、代赭石。其脘腹作脹，仍以枳殼、大腹皮、厚樸花、加柴胡10g，八月扎15g，以加強理氣消脹之功；又加白花蛇舌草30g、白英30g、龍葵20g、蛇莓15g以清熱解毒，雞血藤化瘀養血，生甘草調和諸藥，輔以雞內金、砂仁護胃養胃。三診，患者脘腹作脹減輕，時有頭昏，仍眼干、鼻干，自覺膝沉重，大便不爽。脈沉細，舌暗有瘀，白苔。B超提示：腹水有減少。腫標AFP：5ng/ml。全方以理氣和胃，清熱解毒，養血活血進行，以善其后。處方用藥：柴胡、姜黃、枳殼、厚樸花、麥冬、澤瀉、雞內金、砂仁各10g，茵陳、黨參、八月扎、石斛、蛇莓、茜草各15g，龍葵20g，生黃芪、太子參、沙參、白英、白花蛇舌草、雞血藤各30g，大棗8枚。30劑。加茜草、大棗既可入血化瘀，又可養血，防血象再次降低。

4.2 小結 郁仁存教授對此患者調理多年，遣方用藥多為清解中有補益，化瘀中有調理，理氣不傷陰，利濕不傷正。郁仁存教授認為，遣方用藥抓住癥狀不放松，緊扣主要癥狀，在肝癌辨證基礎上大膽用藥。本證就是以脘腹作脹為主，診治不離理氣降逆和胃。

5 討論

郁仁存教授治療肝癌，辨證以“內虛理論”[2]為基礎，治療以“平衡理論”[2]為指導，遣方用藥以調補相結合，理氣解毒，化瘀散結為主，健脾護胃為輔。郁仁存教授用藥，調氣養血、活血散結、解毒止痛、軟堅散結多法同用，組方合理，絲絲入扣，抓住肝臟體陰而用陽的生理特點，濕、毒、瘀、虛的病理特點，合理運用于治療中，指導用藥的分配，合理應用補氣、養血、健脾、和胃，調配化瘀、祛痰、解毒、利濕的用藥比例，達到化瘀解毒不傷正，疏肝理氣不傷陰，健脾和胃調護正氣的作用。使辨證與辨病相結合，扶正與祛邪相結合，整體與局部相結合，長期改善患者的內環境，減少復發轉移可能，治療取得滿意的療效。

肝癌正虛的表現并不突出，多以肝氣過旺為主，但過猶不及，以肝陰虛為表現者多，而養血即榮肝，可應用山萸肉、太子參、五味子等品以養血榮肝。濕的表現以黃疸為主，以濕邪困脾的表現，可應用姜黃、茵陳理氣化濕，輔以八月札、枳殼、柴胡、厚樸花等理氣之品以加強作用，還可應用橘紅、杏仁等化痰之品，以化肝經中久瘀之痰。瘀的征象最多，以舌質青紫、身體疼痛為表現，多應用雞血藤、赤芍、元胡、白屈菜等品以化瘀散結止痛。毒以腫瘤進展快、變證多為主，應用小葉金錢草、莪術、白花蛇舌草、土茯苓、草河車、白英、龍葵為主以清熱散結解毒。

抓住“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之意，不忘健脾護胃，全方用藥以健胃護胃為先。強調“有胃氣則生，無胃氣則死”的基本理論，以改善患者的生活質量為第一，處處以顧護脾胃之氣為主。