內分泌-代謝疾病臨床實習帶教體會

首都醫科大學附屬北京安貞醫院（100029） 馬立萍

臨床教學是醫學教學過程的重要組成部分，培養醫學生理論聯系實際、獨立分析問題和解決問題的能力，鞏固和提高學生所學的基礎理論、臨床知識和技能，是對學生進行臨床能力綜合訓練的極為重要的教學環節。臨床教學培養醫學生良好的醫德醫風，樹立救死扶傷、全心全意為患者服務的思想，使之具備初步的臨床辨證思維能力及基本科學的研究能力，也完成學習計劃所規定的培養目標的要求。

當前我們處在內分泌-代謝疾病高發的年代。如何提高內分泌學臨床實習教學質量，鞏固課堂基礎知識，指導學生在有限的時間內掌握到更多知識、了解更多的內容，培養學生科學的臨床思維及獨立分析問題的能力，實現預期教學目標，對帶教醫師和醫學生都至關重要。下面就內分泌學的臨床教學談談幾點體會：

1 帶教老師應具有高度責任心，對所講授內容做到心中有數

1.1 臨床教師為人師表,必須有強烈的事業心和責任感，要注意自身能力和素質的提高，充分意識到自己的教師身份，從思想上重視教學，增強責任感，認真指導學生。首先要對學生講明實習的重要性。在有限的實習時間內，帶教老師要事先根據計劃與大綱的要求，制定出實施計劃與帶教措施，使學生充分利用時間，少走彎路，點滴積累，提高醫學生的臨床實習質量。對于每一位新進科的實習生，帶教老師應向他們講明內分泌-代謝疾病病人的特點、常見病、多發病及需要重點掌握的知識和技術，使他們在實習過程中能夠有重點有目的的進行學習。其次由于剛進入臨床實習，同學們一般都有很高的學習熱情、濃厚的學習興趣，帶教也要充分利用他們的熱情和興趣，將醫院的優勢資源作為培訓醫師的場所，為學生創造實踐的機會和條件。提醒學生要多看，多問，多爭取動手機會。注意理論聯系實際，從主要癥狀、體征，到輔助檢查、診斷及鑒別診斷、治療都要掌握。要與學生保持聯系，遇到典型、少見或危重癥病例，可隨時通知學生前來學習，進行查體，觀察體征，參與治療過程，并給他們講解。所以帶教醫師必須保持高度的責任心。

1.2 要對所講授的內容心中有數，胸有成竹。首先要做到重點突出、注意橫向聯系。重點突出即理論緊扣臨床，突出臨床表現、診斷及鑒別診斷、治療等方面的內容。橫向聯系即注意將有關的基礎知識與所講授的疾病進行聯系。例如在講授“甲狀腺機能亢進癥”這一節中，將正常甲狀腺素的合成過程、合成調節、生理劑量的甲狀腺素的作用與臨床表現、診斷及鑒別診斷、治療等內容聯系起來，既能讓學生重新復習生理、生化等基礎知識，又能加深學生對疾病發生過程、表現的理解，做到“知其然，知其所以然”。再次，在病例選擇過程中，既要注意選擇典型病例，又要注意選擇非典型病例。一個典型病例可以給初學者留下深刻的印象。許多內分泌疾病具有典型的癥狀、體征，選擇典型病例，有助于對疾病的初步掌握，起到良好的教學效果。但是，由于疾病在臨床表現上的多樣性，不可能每個病人都具備典型臨床表現。學生剛接觸臨床，難免對疾病的認識比較單一，單純選擇典型病例，容易產生疾病都具備典型臨床表現的想法。例如在選擇甲亢病人時，如果都是選擇甲狀腺腫大、眼征、高代謝癥候群三者均具備的病例，學生就易形成有這三大表現的病人才考慮甲亢的想法，不利于拓寬臨床思維。所以，在選擇典型病例的同時，要注意選擇非典型病例，達到對疾病的進一步認識，培養和鍛煉臨床思維能力。平時注意搜集一些以非典型表現起病的例子及誤診病例，結合理論知識，穿插于講課過程中，既可以彌補病例的不足，又可以開拓學生的視野。

2 充分運用現代教學方式及手段

2.1 現代化的多媒體教學手段，集聲音、圖像、視頻和文字等于一體，具有形象性、多樣性、新穎性、趣味性、直觀性、豐富性等特點。可以根據教學目的、要求和教學內容，創設形象逼真的教學環境、聲像同步的教學情景、動靜結合的教學圖像、生動活潑的教學氣氛。能把微觀復雜和抽象的知識信息直觀、生動地展示出來，給學生以全面、直觀鮮明的視覺、聽覺感受，可以激發醫學生的主動思維性，提高教學效果和增強教學能量，加深學生對重點和難點的理解和記憶，提高學生的學習興趣和積極性，豐富教學內容。

2.2 作為一名醫生，單純具備理論知識，不懂得運用、表達，不懂得與病人交流，是無法成為一名合格的醫生的。傳統教學模式的優點是學生對理論知識掌握比較牢固，缺點是學生的主動性、創造性、靈活性不足。所以，在臨床見習過程中，不僅要強調理論知識的重要性，同時要通過“啟發式”的教學方式，鼓勵學生多講多問，培養學生的主動性、靈活性、表達能力及臨床思維能力[1]。帶教可選擇適當的病例，讓學生采集病史后，按照臨床醫生工作的要求，進行病史匯報、分析，總結診斷依據，對診斷、鑒別診斷、治療提出自己的意見，然后教師結合該病例的難點、疑點及學生在上述過程中出現的不足與錯誤進行講評。在講評過程中，要注意將理論知識與病例結合。帶教通過自身的演示，讓學生體會怎樣將理論運用于實踐中。采用提問、測驗等方式提高學生的參與意識，增加學習的興趣。例如采用提問的方式，以學生講為主，既可以檢查學生對理論知識的掌握程度，又可以及時發現學生對疾病認識的不足之處，及時予以糾正。內分泌疾病總論中所講述的診斷步驟包括功能、病理及病因診斷，許多學生對這些診斷步驟的理解僅僅是停留在字面上的理解，和具體的疾病結合不起來，有的只下功能診斷，有的直接下病理診斷，有的把功能診斷依據和病理診斷依據混淆。通過對這些錯誤的評析，既強化了學生對內分泌疾病診斷步驟的認識，也提醒了帶教老師在對內分泌疾病的診斷進行講解時，應注意給學生理順診斷的思路，在實踐中體現內分泌疾病總論中所講述的診斷步驟。病例討論過程中，要注意引導學生，鍛煉他們的橫向思維能力及鑒別診斷能力。以糖尿病為例，可以討論的方式引導學生在診斷、治療方面提出自己的見解，鍛煉學生的臨床思維能力。

3 注重培養學生融會貫通的能力

3.1 醫學是一門復雜的學科，人體各個器官之間相互聯系相互制約。臨床實習是培養醫學生臨床思維、實踐能力，提高其醫療能力的重要階段。實習過程是醫學生將已學到的書本理論與臨床實踐密切結合，初步形成科學的臨床思維的過程。因此，臨床教學必須強調科學臨床思維方式能力的過程，必須強調科學臨床思維方法的培養和解決臨床實際問題能力的訓練。在帶教過程中，指導老師應始終抓住學生基本技能的訓練、臨床思維能力的提高，培養學生獨立分析、解決問題的能力[2]。

3.2 內分泌系統涉及的器官較多，相應的內分泌系統的疾病也較為復雜，臨床癥狀多不典型，因此有的疾病診斷相對困難。學生們在課堂上僅學習了疾病的基本診斷及治療原則，他們缺乏的是臨床對某一個疾病癥狀、體征的直接認識。而人類疾病同樣也是極其復雜、多樣的，加上個體間的差異，使臨床表現千變萬化，因此他們還需要加強知識的橫向聯系，嚴謹周密地分析思考，才能對疾病有一個綜合和全面的認識。所以，在帶教過程中，應該把某一癥狀結合各種可能疾病進行系統講解，即強化臨床鑒別診斷。注重培養學生臨床思維的方法和臨床診治能力。使他們在畢業時，具有基本把握疾病整體特征和抓住疾病特點的能力[3]。

4 強調病歷書寫質量

4.1 病歷書寫在臨床實習中至關重要，直接關系到學生參加工作以后能否勝任本職工作。認真、仔細、全面的體格檢查、必要的實驗室檢查和特殊檢查是獲取病歷第一手資料的必要途徑。高精尖端儀器不能代替病史采集和體格檢查，內分泌代謝疾病癥狀多樣、復雜，隨著現代醫學的迅速發展，各專業間相互聯系及滲透，很難將各系統的疾病截然分開，故病人的病史及查體對診斷疾病非常重要。

4.2 帶教應使學生養成詳盡、全面、系統地采集病史，認真仔細地進行體格檢查的習慣，這是寫出一份合格病歷的首要條件。在輔導醫學生書寫病歷的過程中應：①使學生了解書寫病歷相當于書寫法律文書，要客觀、真實、準確、及時和完整。②培養學生詢問病史的技巧和規范體格檢查的手法。③培養學生獨立思考，進行疾病診斷和鑒別診斷的能力，同時帶教老師要及時進行具體指導修改[4]，再由主治醫師或科主任在查房時審查。這對提高學生臨床分析問題的能力非常有益，既鞏固了臨床的理論知識，又進一步培養了他們形成較為完整的包括臨床橫向和縱向的思維，起到了理論聯系實際的作用。

5 加強臨床實踐

5.1 查房在教學工作中是一個很重要的環節。教師在查房質量上力求做到準備充分、目的明確、熟悉病史、查房程序規范、體檢順序及手法規范、病情分析時表達能力強、思路清晰、正確評價，輔助檢查結果，歸納總結重點突出，針對性提問。鼓勵學生深入病房，多觀察病情，多看各種操作，充分掌握第一手臨床資料，從觀察病情變化上多思考診斷和治療方案是否需要調整。

教師在病床邊進行教學示范，有針對性的提問，打開學生的思路，并結合病人實際，抓住重點，系統講解，把書本上的醫學理論與患者病情緊密聯系起來講授。培養學生的臨床思維能力，增加學生的臨床經驗。讓學生在實踐中學會如何總結歸納病人的所有信息，并用相關理論來解釋病人的各種表現。教師也可以讓每個學生根據所學到的知識，提出臨床解決方案，教師再針對學生的方案，進行詳細的講評。將課堂教學與即時教學相結合，啟發學生去思考，充分調動學生的積極性。改變只看和模仿而不動腦筋的局面，使學生對所見到的病例產生深刻印象[5]。

5.2 吸取前人的經驗教訓也是培養合格醫學生的重要一環。經常向學生介紹一些常見誤診因素，使學生從中吸取有益的要素，避免今后醫療工作中出現不應有的失誤，將對醫學生產生終身有益的影響。

醫學教育的主要特點是基礎醫學理論和臨床實踐緊密結合，醫學生必須通過臨床實踐學習診斷與治療知識，訓練臨床思維，掌握臨床技能。臨床教學是醫學人才培養的關鍵環節，是一門系統工程；臨床教學質量的好壞對今后醫生的職業綜合素質有著重要影響。