無創正壓通氣治療急性呼吸衰竭患者護理體會

北京市房山區良鄉醫院（102400） 王紅偉

無創正壓通氣（NIPPV）技術是指無須建立有創人工氣道所進行的機械通氣，目前主要通過經口/鼻面罩實施機械通氣。近10余年來，NIPPV技術成功用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期及插管上機后的序貫通氣、支氣管哮喘急性發作及急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征早期。與有創通氣技術相比，無創通氣具有相對無創傷、相關并發癥少、住院時間短、住院費用低等優點。但也經常會給患者帶來生理乃至心理方面的不良反應，這對護理工作提出了更高的要求，護理工作成了無創通氣技術成功與否的關鍵因素之一。北京市房山區良鄉醫院急診科2008年8月～2010年8月應用雙相氣道正壓（BiPAP）通氣技術治療患上述各型疾病的患者，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 總結84例應用無創正壓通氣的患者，男性53例，女性31例，年齡26歲～81歲，平均年齡58歲。其中慢性支氣管炎急性發作61例，慢性支氣管炎急性發作行有創機械通氣后序貫通氣12例，急性左心衰8例，急性肺損傷（ALI）3例。

1.2 方法 采用美國進口泰科公司SMARTAIR ST多功能雙水平無創呼吸機。所選患者符合使用無創呼吸機的適應癥。檢測機器后,連接管路,濕化器內加蒸餾水,調節參數,根據患者的病情及臉型選用合適的鼻罩或口鼻面罩。協助患者取平臥位、半臥位或坐位。頭略后仰,防止枕頭過高。用四頭帶或三頭帶固定面罩。所有患者均神志清醒，根據病情持續或間斷使用無創呼吸機。在使用過程中,密切觀察患者的反應,與其交流，了解患者在使用時的感受反應，發現問題并及時解決。并根據醫囑連續監測脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、動脈血氣分析等。

1.3 結果 84例患者接受無創機械通氣后，11例慢性支氣管炎急性發作患者病情惡化后改為有創機械通氣，在感染控制窗出現后行NIPPV序貫通氣順利脫機，3例患者因經濟原因在病情緩解后家屬要求轉回當地治療，2例ALI患者惡化轉上級醫院治療，其余患者均順利出院。

2 護理體會

2.1 護理人員培訓 NIPPV對護理人員有著特殊的要求。所有參與NIPPV患者護理的護士均參加系統的無創呼吸機使用培訓，掌握無創呼吸機的使用適應癥、工作流程、觀察指標、報警處理、療效判斷，能夠熟練操作無創呼吸機。

2.2 患者教育 行無創通氣前向患者及家屬說明無創通氣的目的、意義及需要注意的事項。告知患者NIPPV是治療呼吸衰竭的重要手段，目的在于緩解患者呼吸肌疲勞，改善通氣及換氣，從而增加氧合、減輕二氧化碳潴留；意義在于緩解缺氧及二氧化碳潴留對機體的危害，為控制導致呼吸衰竭的原發病爭取時間，盡量避免氣管插管或氣管切開，從而減少有創機械通氣的機會及相應并發癥的發生率，減少患者的痛苦及住院費用。告知患者相關注意事項：①指導患者盡可能行規律的深而慢呼吸，避免人機對抗造成的憋氣感；②指導患者吸氣用鼻，避免張口呼吸及頻繁吞咽動作，防止胃脹氣；③指導患者迅速解除固定帶的方法，防止意外窒息；④告知無創呼吸機治療的常見不良反應。

2.3 心理護理 患者受疾病折磨已經處于焦慮、恐懼狀態，給予NIPPV這種特殊治療則更易出現焦慮、自卑、人際交流、猜疑等方面的心理問題[1]。因此，應用前，護士要向患者及家屬介紹成功病例或請同病室應用NIPPV患者講述其感受以消除疑慮，使其情緒穩定，樹立戰勝疾病的信心；通氣進行開始2～4小時內，有專門護理人員負責，及時通過肢體語言與患者溝通，了解患者需求及不適感，與醫生一起解決問題，讓患者有安全感；避免醫務人員在床旁小聲討論患者病情，否則會使患者對自己的疾病產生懷疑；引導家屬與患者進行感情溝通，使患者時刻有被關懷感，幫助其戰勝自卑心理。

2.4 舒適性護理 患者對戴面罩的不適感和幽閉恐怖,使其很難耐受無創通氣，應根據患者臉型大小、胖瘦程度選擇組織相容性好、大小適中的面罩，張口呼吸者多選用口鼻面罩，能用鼻腔吸氣而不需張口呼吸，能主動配合者可選用鼻罩以增強其舒適性。連接管路前患者取坐位或半臥位，這對急性左心衰患者可以減少回心血量、減輕心臟負擔、增加膈肌運動幅度，以利于緩解呼吸困難。避免墊高枕，使頭略后仰，保持上呼吸道通暢。適應性連接能夠增加患者舒適性，具體措施如下:①患者取半臥位、選擇合適的鼻面罩和呼吸機。②先將鼻面罩正確置于患者面部; 然后連接、開動呼吸機; 最后正確地用固定帶固定鼻面罩。此3個步驟間緊密配合,讓患者逐步適應無創通氣,在佩戴鼻面罩過程中,充分與患者交流,觀察患者的耐受性、呼吸困難的程度,在床邊持續監測呼吸形式、胸廓和呼吸肌的活動,減少患者的不適感,保證無創通氣的有效性[2]。呼吸機參數設置宜從最小開始，IPAP6～8 cmH2O，EPAP4 cmH2O。在面罩固定前先開機，讓患者面部感受呼吸機氣流，待其適應后將面罩固定于頭部，頭帶固定鼻罩或面罩時，應避免系帶壓住患者的耳廓和眼睛，面罩固定時以達到不漏氣為宜，不要過分用力拉緊系帶，以容一指為宜。根據患者氧合情況逐漸增加壓力水平，并觀察患者反應，急性左心衰患者以換氣功能障礙為主，往往需要較慢性支氣管炎急性發作患者為高的呼氣壓力支持以減輕肺水腫、改善氧合；無論哪種患者，為維持基本氧合行無創正壓通氣時，所需吸入氧流量往往高于單純氧氣吸入時的氧流量。慢性支氣管炎急性發作時以保證SPO2維持在90%～92%即可，急性左心衰或ALI/ARDS則需要維持盡可能高的氧飽和度。

2.5 呼吸道護理 呼吸道保持通暢是保證無創通氣的重要條件，除體位因素外，協助患者及時清理呼吸道分泌物至關重要。在護理過程中應用呼吸機加濕、加溫系統，保持呼吸道持續濕潤，使分泌物變稀薄以利于患者咳出；對咳痰無力患者協助拍背、吸出口腔內痰液，鼓勵其自主咳痰。這對控制感染同樣有著重要意義。急性左心衰和ALI/ARDS患者以肺水腫為主，亦會咳出粉紅色泡沫痰及血性痰，當出現明顯喉中痰鳴或口腔內已咳出分泌物時需要暫停無創通氣清理分泌物外，盡可能減少中斷無創通氣時間，以保證患者氧合在正常水平。

2.6 并發癥護理

2.6.1 面部壓傷 無創通氣患者持續時間較長時，容易出現鼻部、額部壓傷，嚴重時局部皮膚潰爛難以愈合，既影響通氣繼續進行，又給患者帶來痛苦。為防止發生面部皮膚壓傷，盡可能選擇與患者臉型匹配的面/鼻罩，可在面罩與臉面部之間放置海綿墊或減壓貼。對病情趨向穩定者可用間斷面罩機械通氣，固定系帶要平整。在機械通氣間期內予以受壓皮膚按摩，促進局部血液循環。如已發生壓傷，情況較輕時可局部外涂百多邦，以貼膜保護；情況嚴重時，需考慮中斷無創通氣，根據病情采取常規氧氣吸入或有創機械通氣。

2.6.2 漏氣 漏氣往往發生于面/鼻罩與患者連接處，因此應采取相應措施管理漏氣問題：①合理選擇、使用鼻罩或面罩。相對于面罩而言，鼻罩的優點是說話、進食、咳嗽方便，觸發靈敏，死腔通氣量小。但如果患者配合不好、牙齒脫落、兩腮深陷，或張口呼吸（睡眠或呼吸困難嚴重時），鼻罩的漏氣量會明顯增加,此時應選用面罩，以減少漏氣的發生。鼻面罩的材料與設計是不同的，材料有聚氯（氟）乙烯和硅膠，后者感覺更柔軟和舒適，同時可增加密閉性和舒適性，有條件時可以根據患者的臉形定制面罩。鼻面罩的固定與面部接觸松緊度的調節，原則是為了迅速改善患者的病情，在不至于引起嚴重壓傷的情況下，早期可給予較高的壓力以盡量減少漏氣。②采取適應性連接方法既可增加患者舒適性，又可減少漏氣發生。所以對這類患者應采取適應性連接，以減少漏氣的發生[3]。③采用呼吸機漏氣補償技術，少量漏氣不會影響呼吸機正常工作。

2.6.3 腹脹 患者張口呼吸及頻繁吞咽是導致腹脹的主要原因，支持壓力水平過高增加腹脹的風險。故在通氣過程中指導患者盡量用鼻腔呼吸，避免頻繁吞咽，以盡可能低水平的壓力保證氧合及適當二氧化碳水平，防止壓力過高加重腹脹。腹脹發生后，可采取新斯的明足三里封閉促進胃腸蠕動、排氣以減輕腹脹，腹脹嚴重時需胃腸減壓。需要監測血鉀水平，以防止因低鉀血癥導致腸麻痹，應給予及時的糾正。

2.6.4 鼻咽干燥 針對此類患者，應給予充分的氣道濕化是防治鼻咽干燥的主要措施，利用呼吸機加濕、加溫設備持續氣道濕化，幫助無須嚴格控制液體入量患者定時飲水。

2.6.5 誤吸 腹脹及嘔吐患者存在較高的誤吸風險，需保持半臥位或坐位，避免一次性進食過多；及時清理管路內冷凝水，防止患者誤吸入氣道引起吸入性肺炎。