胎心監護對胎兒窘迫的診斷價值

西電集團醫院婦產醫院 (西安 710077)何 曉 賈小文 閆星妹 王 麗 曹 馨

本文選擇 2010年 3月～ 12月住院孕婦 437例,對胎兒監護結果及預后按照美國兒童健康與人類發展研究院 (NICHD)制定的 FHR的三級解釋系統(正常、非典型、異常)作回顧性分析,旨在探討胎心監護對胎兒窘迫的診斷價值。

資料與方法

1 一般資料 437例孕婦中,年齡 18～ 43歲,平均 27.85± 4.42歲 ,孕周 34～ 42周 ,初產婦 346例 ,經產婦 91例;妊娠期高血壓疾病 17例,胎膜早破 7例,羊水過多 4例,羊水過少 6例,臍帶繞頸 140例,前置胎盤 3例,妊娠期糖尿病 2例,母兒血型不合 1例,血小板減少 1例。

2 方 法

2.1 胎心監護內容:無負荷試驗(NST)、催產素激惹試驗(OCT)、宮縮刺激試驗(CST)。監護方法:孕婦取 30°～ 40°頭高平臥位或左側臥 15°,情緒穩定 ,監護環境安靜。將胎心探頭放在胎心音最響處,若作CST或 OCT時,還應加放壓力探頭于宮底部,讓孕婦在胎動時按動按鈕,一般監護 20min為一單位,可延長至 40min、 60min、80min、 120min。

2.2 評分標準:FHR的三級分類[1]:Ⅰ型:FHR圖形的分類包括以下各項基線率:110～160bpm;FHR基線變異性:中度;晚期減速或可變減速:不存在;早減速:存在與否均可;加速:存在與否均可。Ⅱ型:FHR圖形的分類包含除分類Ⅰ與分類Ⅲ的所有其他類型的FHR圖形。Ⅲ型:反復的晚期減速;反復的可變減速;心動過緩;正弦曲線圖形。

CST或 OCT:陽性指宮縮時出現反復的晚期減速或反復的可變減速或心動過緩;陰性指宮縮時無反復的晚期減速或反復的可變減速。

2.3 胎兒窘迫診斷標準:胎心率異常＞160bpm或 ＜110bpm,CST出現反復的晚期減速或反復的可變減速;羊水Ⅱ°～Ⅲ°污染。

2.4 窒息診斷標準:新生兒出生時采用 Apgar評分:4～ 7分為輕度窒息,0～ 3分為重度窒息。

結 果

Ⅰ型胎監 358例,其中 23例羊水Ⅰ°污染,25例羊水Ⅱ°污染,55例羊水Ⅲ°污染。Ⅱ型胎監 44例,經吸氧及靜點葡萄糖+維生素 C治療后,37例復查為Ⅰ型胎監,仍為Ⅱ型胎監的 7例。Ⅲ型胎監 7例,7例羊水均Ⅲ°污染;其中 3例活躍期出現反復可變減速,經吸氧及左側臥位后及時剖宮產或產鉗助產,羊水均Ⅲ°污染,1例臍帶繞頸 1周;4例心動過緩,胎心率 60～110bpm,經吸氧及左側臥位后,及時剖宮產或產鉗助產,羊水均Ⅲ°污染,1例臍帶繞頸 1周,1例臍帶過長并扭轉 40周,無一例發生胎死宮內、死產及新生兒窒息。

討 論

FHR反應是一個動態過程,隨著時間的變化,FHR的類型呈現動態的、暫時性的變化,需要不斷的重新評估。 FHR圖形分類Ⅰ為正常圖形,預測胎兒處于正常酸堿平衡狀態,一般不需特殊處理。本資料Ⅰ型胎監 358例,提示胎兒在 1周內相對安全,表示胎兒在宮內情況良好,無缺氧現象,能耐受分娩時宮縮壓力,新生兒并發癥少[2]。FHR圖形分類Ⅱ為不確定圖形,需要評估和繼續監護并重新評估,要考慮綜合的臨床狀況。本資料中Ⅱ型胎監 44例,經吸氧及靜點葡萄糖+維生素 C治療后,37例復查為Ⅰ型胎監,表明胎心監護受胎兒生理性醒-睡周期、胎兒神經系統功能及母體狀態、藥物使用等因素影響,假陽性率較高[3]。因此為避免不必要的干預,對Ⅱ型胎監者不急于剖宮產術,結合胎兒生物物理監護定期復查或作 OCT。如 OCT陰性則說明胎兒有足夠的儲備力,可繼續待產或試產;如 OCT陽性則說明胎兒宮內缺氧、胎盤功能低下或臍帶受壓,及時行剖宮產。 FHR圖形分類Ⅲ型為異常圖形,預示胎兒酸堿狀態的異常,需進行即時性評估。本文產時胎監出現Ⅲ型 7例,其中產鉗 2例,剖宮產 5例,無一例新生兒窒息。可見Ⅲ型胎監者及時終止妊娠可改善圍生兒預后。本資料中 4例心動過緩,胎心率60～ 110bpm,提示胎兒在宮內的儲備減少,面臨缺血缺氧的危險,需及時處理,以改善新生兒預后。其中 2例有臍帶繞頸,1例臍帶過長并扭轉 40周,表明胎心率輕度異常,應注意臍帶因素,此外還與宮縮時胎盤血流減少、產婦疲勞、酸中毒及脫水等因素有關。可在嚴密胎心監護下予吸氧、補液及改變體位等治療,縮短產程。

羊水污染及胎心監護異常都可能是胎兒缺氧的表現,但本資料顯示羊水污染與胎心監護異常不一定同時出現。另一方面羊水污染可能由于胎兒成熟或一過性臍帶受壓致胎兒迷走神經興奮引起排便反射所致,有假陽性可能[4]。

綜上所述,胎心監護對胎兒窘迫的診斷有著重要的參考價值。但應結合臨床高危因素和其他監測結果,綜合評估胎兒宮內情況,正確處理產程,減少新生兒窒息率,降低剖宮產率,改善母嬰預后。

[1]楊慧霞,武海榮.關于 2008年美國兒童健康與人類發展研究院電子胎兒監護定義、解釋的解讀 [J].中國實用婦產與產科雜志,2010,26(2):81-83.

[2]駱亞琴.胎心監護在胎兒窘迫診斷中的應用 [J].浙江臨床醫學,2001,3(12):893.

[3]王若楷.現代分娩學[M].北京:人民衛生出版社,1996:188-191.

[4]沈 靈,李占魁.胎兒因素與新生兒缺氧缺血性腦病發生的相關性研究[J].陜西醫學雜志,2006,35(5):577-578.