房顫治療的新亮點(diǎn)

一位多年不見的房顫老病友給我打電話述說他的苦悶。他患高血壓、房顫已多年，剛患病的時(shí)候，總想轉(zhuǎn)復(fù)竇性心率，但經(jīng)過醫(yī)生多次努力都失敗了，最后的治療選擇除了服用阿司匹林以外，只能是“控制心率”一條路。但是要把心率控制在醫(yī)生所要求的范圍內(nèi)——靜息時(shí)60～80次／分，運(yùn)動時(shí)90-115次／分——他付出了很艱苦的努力：隨時(shí)帶著藥品，經(jīng)常摸著脈搏，可謂不敢越雷池一步……他很想知道，有沒有什么治療的新方法。

心房顫動簡稱房顫，是老年人最常見的心律失常。調(diào)查表明，國內(nèi)老年人房顫高達(dá)1000萬例，由此引發(fā)的血栓栓塞年發(fā)生率為5％～7％。因此，房顫的治療一直受到醫(yī)界的高度關(guān)切。但多年以來，其治療仍然以改善癥狀為主，(心)律(心)率治療進(jìn)展不大，且存在爭議。近年來，雖然房顫的射頻消融獲得了長足發(fā)展，但由于治療需要昂貴的設(shè)備和費(fèi)用，并不具備成為一線治療的條件。所幸隨著研究的深入，房顫的治療已出現(xiàn)了新的亮點(diǎn)。目前學(xué)術(shù)界公認(rèn)，房顫的治療目的是降低死亡率、住院率和腦卒中率，提高患者的生活質(zhì)量、心功能和活動耐量。為達(dá)到這一目標(biāo)而提出的三大策略是：抗凝、律率治療和上游治療。

降低房顫死亡率最重要的措施是降低腦卒中的發(fā)病率，而抗凝正是把關(guān)大將，位居三大策略之首。

過去對年齡低于65歲以下、無臨床高危特征的房顫患者主張口服抗血小板藥阿司匹林。但目前國內(nèi)、外指南對心源性腦梗塞的預(yù)防，都無一例外地采用抗凝治療，常用藥為華法林。為了防止出血，應(yīng)用華法林時(shí)需要監(jiān)測凝血酶原，這理所當(dāng)然地會增加醫(yī)患雙方的麻煩。可喜的是，繼華法林問世50年后嶄新上市的新一代抗凝藥——達(dá)比加群已經(jīng)問世。它通過直接抑制凝血酶發(fā)揮抗凝血作用，療效好，在體內(nèi)生物利用度也高，而且不需要特殊監(jiān)測。有循證醫(yī)學(xué)研究表明，與華法林相比，達(dá)比加群可以顯著降低卒中和系統(tǒng)性栓塞的發(fā)生率、死亡率，合并出血性卒中發(fā)生率也較低。2010年，它被美國和歐洲房顫指南推薦為腦卒中高危患者的抗凝新藥。

律率治療是房顫治療的重要環(huán)節(jié)，是改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量的重要措施。近年來，在這一領(lǐng)域出現(xiàn)了兩個新的亮點(diǎn)。

亮點(diǎn)之一：寬松控制心率長期以來，對房顫患者的心率控制存在著過度治療的誤區(qū)，過多的用藥、過嚴(yán)的心率限制(按2006年歐洲房顫指南規(guī)定)使患者精神緊張，不勝其煩。根據(jù)近年來循證醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果，2010年歐洲房顫指南將“心率嚴(yán)格控制”改為“寬松控制”，即患者靜息心率達(dá)到<110次／分即可。這有利于降低心血管事件的發(fā)生率，同時(shí)減少抗心律失常藥物的聯(lián)合應(yīng)用，降低慢性心律失常所致的猝死發(fā)生率。必須指出的是，“心率寬松控制”不可用于心力衰竭和心律失常性心肌病患者。

亮點(diǎn)之二：律率治療新藥歐洲心臟學(xué)會近年來推薦的律率控制新藥有決奈達(dá)隆和維納卡蘭。決奈達(dá)隆又被稱為不含碘的胺碘酮，它被列為維持竇性心律的類推薦藥，無效者再考慮用胺碘酮。由于它不含碘，其不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯降低。對照研究表明，決奈達(dá)隆可使房顫患者的住院率、卒中發(fā)生率、心血管死亡率、全因死亡率、猝死風(fēng)險(xiǎn)均明顯下降。維納卡蘭屬于Ⅲ類鉀離子通道阻滯劑，可以轉(zhuǎn)復(fù)新近發(fā)生的房顫。據(jù)研究，新發(fā)房顫在給藥后90分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)成功率可高達(dá)51％，遠(yuǎn)高于胺碘酮的5.1％，這對醫(yī)患雙方都是一個喜訊。

其實(shí)質(zhì)是指預(yù)防性地控制房顫的危險(xiǎn)因素，即用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、他汀類等藥物治療可引發(fā)房顫的高危疾病，如冠心病、高血壓、血脂異常等，從而降低房顫的復(fù)發(fā)和新發(fā)，延緩病情發(fā)展，降低住院率和死亡率。