CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢并發(fā)癥的相關(guān)因素Logistic分析

許澤兵，翟昭華，何 菲，文 爽，徐曉雪，李 楊，王文軒

(川北醫(yī)學(xué)院，1.醫(yī)學(xué)影像學(xué)系2007級(jí);2.附屬醫(yī)院放射科 醫(yī)學(xué)影像四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室;3.護(hù)理系2007級(jí);4.醫(yī)學(xué)影像學(xué)系2008級(jí)，四川南充 637000)

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是近年來(lái)用以診斷肺部疾病的重要方法，該手術(shù)獲取肺部疾病的病理學(xué)診斷具有較高的準(zhǔn)確性。然而由于各種主、客觀因素的影響，在手術(shù)操作過(guò)程中總是不可避免地發(fā)生或多或少的氣胸、出血等并發(fā)癥，有時(shí)因處理不當(dāng)還會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果［1］。因此有必要探討影響經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的因素，并采取積極、有效的預(yù)防和處理措施。目前對(duì)于經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的因素研究，大多是從性別、年齡、穿刺針的型號(hào)、病灶大小、穿刺次數(shù)以及病灶周?chē)袩o(wú)肺氣腫等相關(guān)因素分析［2］，未見(jiàn)或少見(jiàn)有關(guān)吸煙、穿刺時(shí)間、病理類(lèi)型及病灶轉(zhuǎn)移等因素的相關(guān)報(bào)道。本文回顧性分析我院2007年6月－2010年9月CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的185例完整的病例資料，著重探討吸煙、穿刺時(shí)間、病理類(lèi)型及病灶轉(zhuǎn)移等因素對(duì)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的主要并發(fā)癥的影響，并提出相應(yīng)的預(yù)防措施和處理方法。

1 材料與方法

1.1 臨床資料:選取我院2007年6月－2010年9月CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺肺外圍型孤立結(jié)節(jié)性病變185例患者，其中男性128例，女性57例，年齡 (36－90)歲，平均年齡(60.04 ±0.77)歲。病變穿刺部位:右上葉45例，右中葉20例，右下葉46例，左上葉45例，左下葉29例。腫塊大小直徑1cm－11cm，≤3cm的73例，3cm－5cm的64例，＞5cm的48例。

1.2 穿刺方法:患者取仰臥、俯臥或側(cè)臥位，進(jìn)行CT掃描選出最佳穿刺點(diǎn)并做好標(biāo)記常規(guī)消毒、鋪巾局部麻醉達(dá)胸膜，以活檢針(19G)進(jìn)針至皮下，囑患者屏住呼吸進(jìn)行穿刺，待針尖達(dá)適宜位置后，行自動(dòng)切割取材，取材后囑患者屏氣退針取出的腫塊組織。用10%的福爾馬林固定后送檢術(shù)后處理。患者取穿刺點(diǎn)向下臥位，并立即行CT掃描，仔細(xì)觀察有無(wú)并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo)和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:主要觀察穿刺后是否出現(xiàn)氣胸，出血等并發(fā)癥。數(shù)據(jù)采用spss17.0統(tǒng)計(jì)軟件行χ2檢驗(yàn)，將對(duì)并發(fā)癥有明顯影響的七個(gè)因素行多分類(lèi)非條件Logistic回歸分析，選擇自變量方法為條件前向法，進(jìn)入模型概率值a=0.05，計(jì)算出危險(xiǎn)因素的回歸系數(shù)Exp(B)，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穿刺結(jié)果:185例均穿刺成功并獲得足夠標(biāo)本。病灶與胸壁間距1cm－9cm，平均(4.50±0.14)cm。每例操作時(shí)間(34.53±1.09)分鐘。惡性153例中鱗癌75例、腺癌59例、小細(xì)胞癌19例。良性16例中結(jié)核6例、慢性炎癥4例、錯(cuò)構(gòu)瘤6例;假陰性16例。本組所有病例準(zhǔn)確率91.35%(169/185)。

2.2 并發(fā)癥:并發(fā)癥主要為氣胸和出血，其中氣胸40例 (21.62%)，其中1例肺組織壓縮約30%，發(fā)現(xiàn)后立即行胸腔閉式引流，2周內(nèi)吸收;其余39例氣胸均為少量(＜5%)未予任何處理，留觀2小時(shí)病變穩(wěn)定后返回病房。出血(包括肺內(nèi)出血和針道滲血)20例 (6.49%)，表現(xiàn)為沿針道走行的滲出影，其中穿刺道出血5例，針道少量滲出15例。未做特殊處理，留觀2小時(shí)后返回病房。本組無(wú)合并感染病例，沒(méi)有空氣栓塞、胸痛、皮下氣腫、縱隔氣腫和與穿刺有關(guān)的死亡等情況發(fā)生。

2.3 單因素分析顯示:年齡、吸煙、穿刺次數(shù)、病灶大小、穿刺角度、病灶轉(zhuǎn)移、穿刺時(shí)間、穿刺深度等因素對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生率有明顯影響(p＜0.05)見(jiàn)表1。將以上有明顯影響的七個(gè)影響因素分別賦值(如年齡≤60=1，＞60=2;非吸煙=0，吸煙=1)作為自變量，因變量Y分三類(lèi)(無(wú)并發(fā)癥=0，氣胸=1，出血=2)進(jìn)行多分類(lèi)非條件Logistic回歸分析(因變量以無(wú)并發(fā)癥為參考類(lèi)別，自變量以賦值最大為參考類(lèi)別，條件前向法，a入=0.05，a出=0.1)，見(jiàn)表2。

3 討論

185例均穿刺成功，出血和氣胸是經(jīng)皮肺穿刺活檢的常見(jiàn)并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道氣胸發(fā)生率約為10%-40%［3，4］，肺出血發(fā)生率 26% －33%［3，5］，本組氣胸發(fā)生率為21.62%(40/185)基本與文獻(xiàn)相符;出血發(fā)生率6.49%(12/185)，略低于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與采用了較細(xì)的穿刺針有關(guān)。

單因素分析發(fā)現(xiàn)，穿刺次數(shù)、病灶大小、穿刺角度、穿刺時(shí)間、穿刺深度等因素對(duì)氣胸和出血都有明顯影響(p＜0.05)。年齡、穿刺部位、吸煙對(duì)氣胸有明顯影響而對(duì)出血影響不明顯(p＞0.05);體位對(duì)出血有明顯影響對(duì)氣胸則不明顯。性別、病理類(lèi)型、病灶轉(zhuǎn)移對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著影響。穿刺次數(shù)越多、病灶直徑越大、穿刺深度越大并發(fā)癥的發(fā)生率就越高;穿刺時(shí)間越短和穿刺角度越小并發(fā)癥的發(fā)生率越低，這與目前對(duì)并發(fā)癥影響因素的研究結(jié)果相似［6－8］。穿刺深度和角度對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率有影響，穿刺深度越深、角度越大，穿刺針經(jīng)過(guò)的肺組織越多，肺的損傷越大，氣胸發(fā)生率就越高。對(duì)于年齡對(duì)氣胸的影響之前有不同的報(bào)道［2，8］但是本組資料顯示年齡對(duì)氣胸有明顯影響，單因素分析顯示年齡≤60歲(14.44%)和＞60歲(28.42%)之間存在顯著

差異，回歸分析顯示年齡≤60歲相對(duì)于＞60歲是一個(gè)保護(hù)因素(B=－1.296)，可能是年齡較高者肺組織彈性降低，患肺氣腫的比例增高，肺泡不斷擴(kuò)張，肺回縮性差，穿刺時(shí)極易導(dǎo)致肺大泡形成，繼而導(dǎo)致氣胸。吸煙和非吸煙患者氣胸的發(fā)生率分別為32.00%、17.78%(p＜0.05)，回歸分析顯示非吸煙相對(duì)于吸煙是一個(gè)保護(hù)因素(B=－0.462)。吸煙可引發(fā)肺氣腫，長(zhǎng)期吸煙者的肺氣腫患病率高達(dá)49%［9］，而肺氣腫是引起氣胸發(fā)生的危險(xiǎn)因素。穿刺時(shí)間為≤30分鐘組、(30－45)分鐘組和＞45分鐘組氣胸的發(fā)生率分別為 10.31%、28.36%、52.38%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。回歸分析顯示，穿刺時(shí)間≤30分鐘組相對(duì)于＞45分鐘組是氣胸發(fā)生率的保護(hù)因素。穿刺時(shí)間取決于操作者的熟練程度和患者自身因素，是決定手術(shù)成敗和并發(fā)癥是否發(fā)生的關(guān)鍵因素之一。

表1 單因素分析各因素對(duì)氣胸及出血的影響

表2 并發(fā)癥與相關(guān)因素的參數(shù)估計(jì)

肺穿刺活檢是一種徒手操作技術(shù)，從穿刺點(diǎn)的選擇，到進(jìn)針的方向、角度和深度的把握均與操作者的熟練程度和經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，若操作者經(jīng)驗(yàn)不足或者技術(shù)不熟練，進(jìn)針角度、深度容易出現(xiàn)偏差和穿刺次數(shù)增加，從而導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率的增高。

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢并發(fā)癥的影響因素眾多，目前比較一致的觀點(diǎn)是年齡、病灶大小、穿刺深度、穿刺次數(shù)、穿刺部位、穿刺針號(hào)及病灶周?chē)袩o(wú)肺氣腫對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率有影響［2、7、8］。但是對(duì)于影響并發(fā)癥的其他因素如吸煙、病灶的轉(zhuǎn)移、穿刺時(shí)間等因素也要引起高度的重視。對(duì)于并發(fā)癥的預(yù)防我們認(rèn)為:①術(shù)前必須對(duì)影響并發(fā)癥的因素進(jìn)行正確的分析，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證;②根據(jù)患者自身狀況和病灶情況，選擇穿刺針的大小和類(lèi)型;③掌握嫻熟的穿刺技術(shù)，減少穿刺時(shí)間。在選取層面時(shí)應(yīng)避開(kāi)肺大泡，盡量選取最近進(jìn)針距離，盡量做到垂直進(jìn)針，避免反反復(fù)復(fù)多次進(jìn)出，調(diào)整進(jìn)針?lè)较驎r(shí)要在皮內(nèi)進(jìn)行;④在對(duì)嚴(yán)重吸煙患者或肺大泡較多的患者，必要時(shí)改切割活檢為針吸活檢，盡最大努力來(lái)減少氣胸的發(fā)生率;⑤穿刺前訓(xùn)練患者屏氣，取得患者合作，對(duì)于較小或較深的病灶要更加小心、謹(jǐn)慎，可以減少并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，從而最大限度的預(yù)防和減少肺穿刺活檢并發(fā)癥的發(fā)生。

(致謝:川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科CT室介入組和川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病歷檔案室的相關(guān)人員為本研究初期數(shù)據(jù)采集做了大量工作，提供了便利，謹(jǐn)此致謝!)

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