DSM-5的診斷改變是否合理

王祖承廉 彤

DSM-5的診斷改變是否合理

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2010年8月25日下午，由上海市精神衛生臨床質控中心邀請全市各精神衛生專業醫療機構的醫療骨干、上海市精神衛生中心組織的院內業務學習的參加人員、上海市精神衛生老專家聯誼會的有關成員，共約有120人參加了精神科新進展的報告會。報告者是美國埃默里大學、哥倫比亞大學精神科教授、現為上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心危機干預研究室和研究方法咨詢中心主任的費立鵬教授（Michael R.Phillips）。費教授報告的內容是有關DSM-5診斷分類修訂的新動向：DSM-5的診斷改變是否合理。修訂DSM-5的出發點不是簡單地改變診斷和歸類，而是力圖開啟一個程序，一個建立在我們現有的知識和對科學發展合理預期基礎上的引導我們更好地歸類和診斷精神疾病的程序。其中部分內容是有關核查現有的各類精神疾病的診斷界限，包括：現行各類診斷的依據，要考慮研究和技術發展的因素；共病模式和跨診斷界限癥狀多軸評估的潛在作用；在設定診斷門檻和評估方法中，癥狀嚴重性和殘疾程度的作用?？紤]把癥狀嚴重性作為一個單獨的診斷維度。同時，對于自DSM-III發布以來在很多方面被證明為有效的分類體系是不會拋棄的。對于當前診斷標準設定中一些問題，DSM-5工作和研究小組會進行核查以改進它們。這些問題包括信度無法令人接受的診斷、過度診斷以及無法確切診斷等情況。因此修訂過程會包括考慮診斷標準的改變，增加新的病種、亞型和診斷，具體內容有：減少DSM-IV中存在的過多共病情況；重新歸類一些精神疾病，比如考慮把邊緣型人格障礙歸入情感障礙類別中、取消精神分裂癥的所有亞型等。

費教授還介紹了他參與的情感障礙工作組的情況。該小組主要圍繞抑郁癥和其相關的情感障礙，如雙相障礙、自殺、季節性情感障礙等來開展工作。主要通過文獻回顧、輔助分析數據回顧和參考其他顧問專家的建議等來進行研究。根據不同病種，這個小組有多個分組。比如自殺分組目前正在討論制定一個自殺風險量表。這個量表的概念剛剛形成，要對慢性高自殺風險與急性自殺風險做出臨床上的重要區分。工作小組討論了情感障礙診斷類別中各種行為領域多軸評估的有效性。文獻和輔助分析數據表明焦慮、物質濫用和自殺對結果影響最大，因而應當把它們作為評估情感障礙的重要因素。他們還在考慮是否另外設立一個稱為焦慮性抑郁或焦慮抑郁混合癥的新診斷。

徐韜園教授對報告作了精彩的點評，談到要發揮自身的優勢。徐聲漢教授詢問“單相躁狂”這一診斷美國是否存在，費教授稱有的。另一個問題是關于DSM-5中重點提到的“分裂情感性精神障礙”的診斷問題，已故的夏鎮夷教授曾對此診斷名稱進行了很多的研究，現在再次提起，說明今后還有值得深入探討和應用的余地。

王祖承教授主持了報告會。結束時王教授歸納了有關內容，并談了自己的想法，如新的DSM-5中，可能把“邊緣型人格障礙”列入“情感性障礙”；大家也難以接受取消精神分裂癥的亞型，因為這些亞型的形成時間很長，各有特點，從各個方面突出反映了精神分裂癥的各種臨床特點［1］。此外，王教授也對費立鵬教授提到的DSM-IV的不足之處有同感，如DSM-IV的分類診斷沒有充分反映實際狀況，存在的“共病”比率太高，往往到處是用“共病”來診斷等。最后，王祖承教授提到：DSM-5出臺（2013）、ICD-11出臺（2014）后，我們中國怎么辦？目前國內也有兩種意見，一種是直接與國際接軌，只使用ICD-11；一種是中國繼續制定出CCMD-4，但難度極大，估計可能性很小。

最后，費立鵬教授列出了與DSM-5有關的網站，供大家參考閱讀：www.dsm5.org/pages/default.aspx。

1. 前田貴記.DSM-5草案在精神分裂癥診斷標準中的應用.精神科治療學，2010，25（8）：1005-1010.

10.3969/j.issn.1002-0829.2011.02.014

1上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心200030；2上海市心理康復協會200030。通信作者：王祖承，電子信箱jzzhikong@sina.com