非自愿住院還是非自愿治療？

JoséM.BERTOLOTE

非自愿住院還是非自愿治療？

JoséM.BERTOLOTE

刊登于《上海精神醫學》上一期中的關于非自愿治療的論壇很有意思，討論了在司法精神病學和臨床精神病學領域均具有重要和顯著意義的兩個密切相關的問題：非自愿（強制？）住院和非自愿（強制？）治療。

非自愿精神科治療是社會用來剝奪人們自由的措施之一，剝奪自由最為普遍的方法是在看守所、監獄和勞教所中的監禁。在羅馬天主教的支持下，第一所“精神病醫院”創建于15世紀的歐洲（西班牙、意大利和英格蘭），專門為那些不能自我照料的行為異常的人提供住所。但是，這些精神病院后來變成了另一種類型的政府管理的機構，成了關押那些行為異常或行為不受歡迎的人們的場所。自從1803年拿破侖法案將非自愿治療列為合法的醫療實踐，在法律框架下的非自愿治療已經存在了兩個多世紀［3］。長期以來，非自愿治療已成為臨床精神病學不可或缺的部分，雖然也不乏批評之聲。用來隔離精神病患者以及剝奪他們自由的理由包括：所謂的良好意愿，虛無的“保護自己”、“保護他人”和“保護社會”的需要，以及并未得到證實的“治療”效果等。

最近，有些地方通過立法來區分非自愿住院和非自愿治療，改變原有的這種強制性方式。Poitras和Bertolote［4］對1992年至1995年間實施的精神衛生法進行了系統綜述，發現約有30%的精神衛生法包含了這一重要的區分。澳洲的維多利亞州、加拿大的魁北克省和安大略省、德國的巴伐利亞州、中國、意大利、日本、新西蘭、挪威、羅馬尼亞、英格蘭、威爾士、美國的馬薩諸塞州和印第安納州的精神衛生法中均包含明確區分非自愿住院和非自愿治療的內容。在多數這些地方，法律明確區分哪些人有權利強制性地將患者收入精神衛生機構（醫院、診所或病房），哪些人有權利治療精神病患者，甚至可以是違背患者本人的意愿。有些法律對非自愿住院的法律條件是相同的，但進一步的具體要求是，如果患者不愿意的話，是不可以給予治療的（通常是指藥物治療）。

意大利的精神衛生法被認為是最先進和“自由的”的法律之一。在意大利，非自愿住院僅限于下述病例：①需要緊急干預；②患者拒絕門診的必要治療；③缺乏社區治療或社區治療不可行［5］。換句話說，只有在精神科醫師（不是法官或警察）確認患者需要緊急治療，而且在醫院之外是無法提供治療的之后才可以采取非意愿住院措施。這與多數其他法律使用的標準截然不同，即通常由法官，而不是精神科醫師，根據“對患者或他人的危險性”來決定是否采取非自愿住院措施。

精神科醫師在治療中通常需要與患者建立合作關系，所以非自愿（或強制）治療的觀點是很難被接受的。但是精神科醫師必須遵循的精神衛生法律是由政府機構，而不是精神科醫師所制定和頒布的（雖然在法律的起草過程中會咨詢精神科醫師）。臨床醫生在日常工作中不應不加思索地接受社會監護人的角色，他們在應用法律時要考慮接受治療患者的最大利益。精神科治療本身就已經是一項復雜，有時還是繁重的工作，不應再受到與其核心使命無關的因素的干擾。

（此處略，與英文版中的相同，見本頁）