也談精神分裂癥的分型問題

徐韜園

復旦大學華山醫(yī)院精神科教授

也談精神分裂癥的分型問題

徐韜園

復旦大學華山醫(yī)院精神科教授

今年（2011年）恰是精神分裂癥命名（E.Bleuler，1911年）100周年，又值ICD及DSM要出新版之際，而且DSM-5將取消精神分裂癥的分型（http://www.dsm5.org），因此討論一下精神分裂癥的分型問題不無意義。

精神分裂癥是20世紀以來最常見的重性精神病之一，過去一直被混稱為“瘋狂”、“癡呆”、“神經(jīng)病”等等。一百多年前Kraepelin把它從器質(zhì)性癡呆和躁郁癥中分離出來，稱為“早發(fā)癡呆”，把原先已有的偏執(zhí)型癡呆、緊張癥、青春期癡呆等診斷名稱包括在其中。不久Bleuler又因為Freud學說的興起，提出精神分裂癥這樣一個新名稱，逐漸取代了早發(fā)癡呆的名稱，沿用至今。盡管DSM系統(tǒng)在1980年將“青春型”改為“瓦解型”，Bleuler提出的精神分裂癥的四型（偏執(zhí)型、緊張型、青春型、單純型）分法基本上也沿用至今，被國際分類法采用。DSM-III雖然取消了單純型，但ICD-10、中國的分類、德國教科書等仍繼續(xù)采用。有日本人認為“分裂癥”一詞對患者的病恥感（stigma）作用太強，所以把精神分裂癥的名稱都改掉了（改稱“統(tǒng)合失調(diào)癥”），但仍采用上述四型的分型名稱。

在20世紀上半期，這種四分法曾有利于估計預后和治療選擇（當時僅有電休克和胰島素兩種“特殊”治療），例如偏執(zhí)型較少發(fā)展成癡呆，胰島素治療較有效，緊張型對電休克反應較好，青春型及單純型預后較差。但在20世紀下半期，由于精神藥物的廣泛使用，分裂癥的預后已大為改觀，許多癥狀盡管不能根本改善，但已大大輕化，很多患者都很難納入上述四型。

先看兩組出院精神分裂癥患者分型的統(tǒng)計數(shù)字，來自于上海市精神衛(wèi)生中心1958-1959年和2001-2010年的這兩組數(shù)據(jù)就反映了這種變化（表1）。該中心可能是目前中國規(guī)模最大的精神病醫(yī)院，上述出院患者的樣本量相對大，50年間診斷為精神分裂癥四型的比例（診斷分型所用標準相當于ICD的標準）從46.3%下降至5.5%。目前除偏執(zhí)型外，其他三型（緊張型、瓦解型和單純型）很少見，所以都可以不在正式方案中提出。

表1. 上海市精神衛(wèi)生中心不同階段出院患者的精神分裂癥分型數(shù)據(jù)

1970年代WHO曾組織過一次“國際精神分裂癥試點研究（International Pilot Study of Schizophrenia，IPSS）”，發(fā)現(xiàn)發(fā)展中國家的診斷標準與西方國家有一定的差異，但是我想上述近十年來的上海數(shù)據(jù)與發(fā)達國家的數(shù)據(jù)可能不會有很大差異。

緊張型精神分裂癥是較易診斷的，但在20世紀50年代的上海已不易看到了，當時精神藥物尚未廣泛應用，所以很難解釋原因，后來的經(jīng)驗說明精神藥物對緊張癥的療效也不佳，大大差于電休克。至于單純型，典型的描述是：多在少年期發(fā)病，表現(xiàn)情感淡漠、興趣貧乏、內(nèi)向。20世紀后期，由于孤獨癥診斷的增加，有些單純型患者的診斷可能被“分流”了；又由于電腦的普及，有些少年兒童整日沉湎于虛擬世界之中，他如果有單純型的癥狀，也較少有機會在現(xiàn)實世界中表現(xiàn)出來，因而被漏診。

鑒于上述資料，我認為在討論疾病的分類分型時，對一些傳統(tǒng)的概念（大多是在20世紀以前建立的）也應該重新評估和認定一下（包括疾病單元的概念），建議采用兩分法。精神分裂癥的兩型分法過去有很多專家提出過，例如“真性精神分裂癥與精神分裂樣精神病”、“精神分裂癥I型、II型（陽性癥狀型與陰性癥狀型）”、“偏執(zhí)型與非偏執(zhí)型”等等。根據(jù)來自上海的數(shù)據(jù)，最合理的分型似乎應是分為“典型”型精神分裂癥（過去也有人稱為“真性”或“過程性”精神分裂癥）與“不典型”型精神分裂癥（過去有人稱為“反應性”或“分裂樣”精神分裂癥）。

上海市醫(yī)學會精神醫(yī)學?？品謺?011年學術(shù)會議征文通知

上海市醫(yī)學會精神醫(yī)學?？品謺?011年學術(shù)會議擬定于2011年10月15日召開（周六，9am～8pm）?，F(xiàn)擬征集本市學界生物精神病學，臨床精神病學，臨床心理學，社會精神病學，精神病學康復與社區(qū)等領域相關的論著（未發(fā)表）進行學術(shù)交流。會議地點：上海市醫(yī)學會。請作者將論著800～1000字的“四段式”結(jié)構(gòu)式摘要（目的、方法、結(jié)果、結(jié)論）以電子版本（Word文本，文稿請用Office 2000或以上版本，小4號字體）形式，通過電子郵件發(fā)送至下述電子郵箱，也可將論著的打印文稿（A4紙）郵寄至下述地址。大會將評選優(yōu)秀論文，并向相關專業(yè)雜志推薦。來稿請注明作者姓名、單位、通信地址、電子郵件地址、郵編及電話。征文恕不退回，請自留底稿：截稿日期：2011年8月31日。

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