醫護間倫理沖突的研究進展

項嫻靜，阮洪，胡敏

(上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院，上海200011)

醫護關系在醫務人員的關系中占有重要地位，這不僅由于醫護人員在醫院工作人員中所占的比例最大，而且因為醫護協作關系還影響著患者治療的全過程[1]。但由于醫護雙方所處的地位、環境、利益、文化教育及道德修養的不同，在醫療護理患者的活動中，對一些問題和行為的看法和要求有所不同，造成醫護雙方溝通不良，對彼此缺乏足夠的信任，產生對彼此角色期望的差異，致使雙方在許多倫理問題上產生沖突，引發護士在倫理道德上的困惑，從而造成醫護關系的不和諧[2-7];影響醫療質量[8-14]?，F就醫護間常見的倫理沖突現狀及研究進展綜述如下。

1 醫護關系中的倫理原則

隨著現代護理學科的發展，醫護關系的模式已逐步轉變為“交流、協作、互補”型，即醫護之間是高度協作、相互獨立、分工合作的關系[15]。因此建立良好的醫護關系應是以同心同德、互相支持、真誠合作的倫理道德原則為基礎:即醫護雙方應彼此尊重、信任、協作、諒解、制約、監督，并隨時注意滿足彼此的角色期待[2-6]。

2 醫護倫理沖突的表現

倫理沖突是當個體卷入一事件中，需做出道德上的判斷時，其組織機構或合作伙伴使其難以或不可能作出判斷[3]。Miller等[16]的調查顯示，100%護士認為在危重患者的處理中與醫師有倫理沖突，其中92%的沖突是因為醫師的權力和指示或醫院的政策等外在強制性手段，常使護士無權或不能完全履行護士的職責而引發。劉永麗等[17]調查也顯示，在急診患者的救治中，醫護倫理沖突常常無可避免。Corley[2]的調查顯示，13%的護士由于承受不了道德上的沖突而離開了護理崗位，醫師也同樣承受著與倫理有關的壓力和疲乏。

3 醫療活動中常見的倫理沖突

由于醫護人員在為患者服務中所起的作用、責任、決策范圍不同，對倫理問題的感知也完全不同，醫師常常是處理倫理的問題，而護士則是處在倫理問題中，從而造成倫理沖突[7，18]。

3.1 醫療自主原則與公平原則的認知沖突醫療自主權是指醫護人員為了患者的利益，不經患者同意，強迫其接受某些有益身體健康的醫療護理處置[19]。陳杏雯[7]發現，在對于心跳驟?；颊叩膿尵戎?，醫師常認為患者的急救權應由家屬決定，自己配合;而護士則認為在未詳細說明急救過程及其并發癥的情況下，讓家屬決定是否急救，對家屬和患者是不公平的[7];而是應該從尊重患者權利出發，依據最佳醫療決策決定患者的治療[20]。

3.2 行善原則的認知沖突多數醫師認為即使患者病情日趨惡化，生命質量受到嚴重威脅時，仍應盡力去救治，并認為自己是在行善。而護士因每天與患者接觸的時間多于醫師，更能感受患者所承受的痛苦與煎熬，認為醫療技術雖然維持了生命，但并沒有同時維持患者繼續生存下去的價值、意義與尊嚴，并不是在行善[2，7，20]，反而是一種蓄意傷害[20]。

3.3 患者知情同意權的認知沖突知情同意是指為了維護患者利益及尊重他們的自主權，在有關治療方案上醫師有義務取得患者的知情同意[21]。患者有權根據獲得足夠的信息做出接受或拒絕的決定，其目的是保護患者實現自主權，免受非法、非倫理的損害[22]。而護士卻常常發現患者對其同意的治療方案的作用及危險性并不充分知情[22]。醫師也不愿意護士與患者就此問題做深入的討論[2]。而護士往往迫于內外因素的制約，如害怕醫師的權威，不理會她的意見，缺乏勇氣，放棄為患者爭取全面知情的計劃[8，20]，從而陷入道義上的自責。

3.4 人體實驗的倫理認知沖突《赫爾辛基宣言》針對人體實驗特別強調所有受試者必須自愿，醫師也都知道凡涉及人體的實驗必須要得到受試者的知情同意。而不少醫師認為倫理評審是用“過時的”倫理去管現代生命科技，倫理委員會起不了多少實質性的作用[23]。在此情境中，當醫師讓患者服用實驗性藥物或采取新的治療措施，但并未完全向患者說明藥物或治療措施的療效和安全性，或未讓患者完全了解其高風險性。而護士則認為這些方法不但未改善患者的情況，反而卻增加了患者痛苦，違背了不傷害患者的倫理原則，并侵犯了患者的尊嚴[2，7，24-27]。

4 醫護倫理道德原則沖突

4.1 醫護尊重沖突有研究表明[17]，性別和威望是影響醫護關系的兩個相互關聯的因素。男女之間思考問題的角度和思維方式不同，醫師的權威都可能影響醫護間的溝通。雖然“平等—協作—互補”醫護關系已逐漸確立，但總體而言，醫師的社會地位仍高于護士[28]。護士可能因為畏懼醫師的權力，對了解病情和治療方案，以及與患者及其家屬談話缺乏自信，致使護士因不能為患者提供全面細致的護理而自責[17，29]。由于醫師缺乏對醫護溝通的認識，故醫師對護士提出的問題常反應消極，或粗暴地予以回絕[29-30]。而2010年劉麗麗等[8]通過對北京3所三級甲等醫院263名醫護人員進行調查亦證實，護士與醫師在工作中雖然對于各自的工作職責很明確，卻很少有雙方共同討論醫療、護理的知識和患者的病情進展的行為，其原因也可能在于醫護人員對該方面的交流意識較為欠缺，重視程度不足。

4.2 醫護信任沖突醫護之間的相互信任在醫護關系中起著重要的作用。傳統的醫學要求醫師是獨立的自我和信任的，強調專業自主性和承擔責任而不是醫護合作[31]。而護士則期望醫師具有良好的知識基礎，診斷與治療技術，臨床判斷能力，不斷學習并掌握當今的新技術新動向，并有自知之明，當病情需要時愿意請專家或其他醫師會診。有調查表明[32]，醫師的能力是監護室護士主要關心的問題之一，因其直接關系著危重患者的救治。醫師的認知缺陷會給患者帶來嚴重的后果，而護士要承受著是忠于醫師還是忠于患者的內心沖突[2，5，17，20，32-33]。

4.3 醫護角色期待沖突角色期待是群體對在這個群體中占有特定位置的個人的行動所特有的期望，它構成了社會結構和角色行為之間的橋梁[34]。醫護雙方對對方角色認識欠缺，表現在:醫師和護士雖然工作的對象、目的相同，但工作的側重面和使用的技術手段不盡相同[35];醫師認為護士的主要角色是嚴格而認真地執行醫囑以及收集并報告患者病情的信息[35];而對護理工作中護士通過自己的智慧和品質與患者共同努力，以幫助患者產生內省，改變原有的認知、情緒和行為所付出的勞動認識不足。護士則認為醫師的主要職責是下達醫囑，而對醫師的無形的工作并沒有足夠的認識[2，24]。研究表明，患者更加愿意把病情告訴醫師，而自己的隱私和生活壓力問題卻喜歡告訴護士[36]，因此護士在整個治療過程中擔負著對患者進行心理疏導的任務，幫助其緩解在治療過程中出現的心理壓力和焦慮情緒，但這些工作并未得到醫師的理解[24]。徐群燕等[37]調查亦證實只有31.4%醫師認為在患者康復過程中醫護同樣重要。

5 小結

只有醫護雙方加深對彼此專業的了解，加強溝通，各自理解對方的角色期待，互相尊重，同時護理人員也應加強倫理決策能力的培養，學會將倫理原則與實際相結合，明確各自適用范圍，當遇到倫理困惑時綜合考慮，靈活應用，做出恰當的倫理決策，才能真正減少彼此間的倫理沖突，真正有利于“平等—協作—互補”醫護關系的建立，從而保證醫療過程的可靠性和高質量。

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