肝腫瘤射頻消融術中發生膽心反射1例護理

王慧，陳雷華

(復旦大學附屬腫瘤醫院，復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海200032)

自1996年開始的射頻消融法治療肝腫瘤，為當今最新的肝腫瘤微創技術之一，具有安全、微創，操作簡便的特點[1]。目前在手術無法切除的肝臟惡性腫瘤的治療中得到廣泛應用。我科使用OLYMPUS Celon-RF射頻消融設備，在B超引導下經皮穿刺肝臟腫瘤進行射頻消融。術中可能發生疼痛、燥熱、膽心反射、高血壓、惡心和嘔吐等不良反應[2]。發生膽心反射時，會出現心率減慢，血壓下降甚至心跳驟停等現象，可危及患者生命。2010年8月，在我院實施腫瘤射頻消融術中發生1例膽心反射病例，經積極處理，預后良好，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 對象患者男，46歲。體檢發現肝臟腫塊。CT示:肝臟可見一低密度病灶，直徑約2.8 cm×2.5 cm。肝穿刺病理示:肝細胞性肝癌。肝功能分級為Child-Pugh A。

1.2 治療過程患者在射頻消融術前30 min地西泮10 mg肌內注射、嗎啡10 mg皮下注射、舒歐亭6 mg靜脈推注，行鎮靜、預防疼痛及嘔吐治療。術前根據進針方向安置患者左側臥位，囑患者不能自行改變體位或移動身體，平靜自然呼吸，避免深呼吸和用力咳嗽，予心電監護監測心率、氧飽和度，10 min測量1次血壓，開放1路靜脈通路生理鹽水維持。完善術前準備后，醫師根據腫瘤大小選用OLYMPUS CelonProSurge200-T30型號射頻針，在B超引導下穿刺到位(消融部位靠近膽囊區)，設置消融能量為25 KJ。至此患者心率維持在70～80次/min，收縮壓120～130 mmHg，舒張壓65～80 mmHg之間。開始消融，患者心率從76次/min立即下降至56次/min，考慮發生膽心反射。發現患者心率下降，醫師隨即暫停消融，予阿托品0.5 mg肌內注射，等心率上升至60次/min以上再開始進行消融治療，在消融過程中，以心率60次/min為界，60次/min以上進行消融，低于60次/min暫停。在嚴密觀察心率及血壓的基礎上反復多次，最終100%完成消融目標。術中患者心率最低到達49次/min，血壓最低為92/50mmHg。患者曾主訴有燒心樣感覺。術后患者安返病房，生命體征平穩，未發生其他不良反應。術后1周出院。

2 護理

2.1 密切觀察生命體征肝腫瘤射頻消融術是利用頻率為460～500 kHz電子發生器產生射頻電流，通過裸露的電極針使其周圍組織中的帶電粒子產生高速振蕩摩擦產生熱，可使溫度上升至60～110℃。當組織溫度高于50℃時，即產生凝固壞死，溫度在60～100℃時，病灶內線粒體、溶酶體發生不可逆變化;溫度高于105℃，周圍組織炭化，使一定范圍內的病灶毀損，從而達到治療目的[3]。整個射頻消融過程需要腫瘤科醫師、B超醫技人員以及護士的密切配合。護士在術中應嚴密觀察患者生命體征的變化，尤其應注意血壓及心率的情況，患者出現面色蒼白、血壓下降、心率減慢小于60次/min，應及時向醫師匯報。必要時可詢問患者主訴，以此來判斷患者神志及當前情況。

2.2 判斷膽心反射的類型膽心反射是指膽囊心臟之間通過左側迷走神經的上、下行纖維構成一個完整的反射弧，其具體途徑是:膽囊壁的內臟感覺神經未梢受到刺激，經左側迷走神經的傳入纖維將興奮傳導至延髓內副交感低級中樞(迷走神經背核)，釋放沖動再經左側的迷走神經內副交感纖維到達心臟。其結果是:冠狀血管痙攣，竇房結興奮性降低，特異性傳導系統的傳導速度減慢，心肌收縮力減弱，心輸出量減少，血壓下降，甚至是心跳驟停。膽心反射按臨床表現分為3型。血管抑制型表現為心慌、出汗、血壓迅速下降(收縮壓＜90 mmHg)，心率減慢不顯著;心臟抑制型表現為頭暈、胸悶、心率迅速減慢(＜50次/min)，血壓開始下降不明顯，隨著心率下降而血壓開始下降;混合型表現為心慌、乏力、煩躁、心率減慢、血壓下降、暈厥、甚至休克等癥狀[4]。此例患者因心率減慢明顯，血壓下降不顯著，考慮為心臟抑制型。

2.3 針對膽心反射類型，遵醫囑用藥肝腫瘤射頻消融術中發生膽心反射時，醫務人員需高度重視和積極對癥處理。血管抑制型:①給予迅速擴容;②使用升壓藥。心臟抑制型:①靜脈或肌內注射阿托品0.5～1 mg，觀察心率變化，一般一次即可，必要時重復使用。③同時給予補液。混合型:如果血壓下降顯著，則先升壓，同時給予擴容，心率減慢給予阿托品。如果經處理，血壓仍持續下降、心率增快，那么應考慮失血性休克[4]。此例患者發現心率明顯下降后，立即給予阿托品0.5 mg肌內注射，用藥后心率逐漸穩定。

2.4 準備搶救物品配合護士應掌握在射頻治療過程中膽心反射發生的原因、臨床表現以及可能出現的不良反應及后果。掌握搶救原則，備好急救物品、藥品，常規建立靜脈通道、吸氧、心電監護。

2.5 其他并發癥的預防及處理射頻治療過程中其他并發癥的觀察及處理:①上腹部灼熱感和腹痛:輕度疼痛時給予心理支持，分散注意力，疼痛劇烈時遵醫囑給予止痛藥;②惡心、嘔吐:嘔吐時將頭偏向一側，保持呼吸道通暢，并記錄嘔吐物的色、質、量，遵醫囑給予止吐藥;③肝被膜下出血、腹腔出血:射頻過程中可能損傷血管導致出血，B超下密切觀察肝臟周圍及腹腔有無液性暗區，一旦發現出血立即停止治療，遵醫囑給予止血措施;④空腔臟器穿孔:射頻過程中可能損傷膽管和周圍組織如膽囊、結腸等引起膽瘺、腸瘺，術中密切觀察腹部情況，一旦發生需外科手術治療;⑤氣胸:詢問患者有無胸悶、胸痛、憋氣的感覺，如有異常應暫停治療，協助醫師進行檢查確定有無氣胸的發生及其程度，小量氣胸繼續觀察，大量氣胸給予胸腔閉式引流;⑥心律失常:患者過度緊張、射頻過程中升溫過快可誘發心律失常，遵醫囑給予抗心律失常藥物，監測心律，如出現嚴重的心律失常須停止射頻治療。

3 小結

在射頻治療過程中嚴密觀察患者生命體征，當患者發生膽心反射時遵醫囑準確及時用藥，做好相關的各項護理措施，有助于患者射頻治療的順利進行。

[1]李力軍，馬林，呂大鵬，等主編.現代高科技技術治療惡性腫瘤[M].北京:人民軍醫出版社，2003:299-230.

[2]李曉娟，侯穎，金葵花.多彈頭射頻治療肝癌術中不良反應的觀察及護理[J].第四軍醫大學學報，2003，24(13):1195.

[3]謝健，袁衛平.B超引導下射頻治療肝癌的進展[J].中國醫學文摘腫瘤學，2005，19(1):76-77.

[4]吳海江，崔寧，魏衛，等.介入治療中引起膽心反射的發病機制及防治[J].中華急診醫學雜志，2007，16(5):547-549.