內鏡下人體組織膠栓塞治療胃靜脈曲張出血1例護理

李琴

(第三軍醫大學新橋醫院，重慶400037)

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化失代償期最嚴重的并發癥之一，胃底靜脈曲張破裂出血發生率較食管靜脈曲張出血低，但風險大、病死率高。積極采取有效措施控制出血以延長患者生命至關重要。目前對食管胃底靜脈曲張出血多以內鏡下硬化及套扎治療，由于胃底靜脈解剖位置的特殊性，導致該靜脈出血內鏡治療效果差。我科日前開展以人體組織膠注射栓塞治療方法，取得良好止血效果，現報道如下。

1臨床資料

患者女，55歲。主訴突然嘔吐大量鮮紅色血液約500 mL，伴頭暈、心悸不適入院。1年前患者確診為肝硬化失代償期，曾有雙下肢水腫、腹水病史，長期服用“熊去氧膽酸、硫唑嘌啉、潑尼松”藥物治療。體檢:體溫36.8℃，脈搏100次/min，呼吸18次/min，血壓為88/60 mmHg，精神差，面色蒼白，雙眼眶晦澀，腹軟，移動性濁音陽性，余無陽性體征。給予復方氯化鈉500 mL加壓靜滴，積極擴容、糾正貧血，生長抑素6 mg微量泵輸注，4.5 mL/h。患者血壓逐漸上升并穩定至110/70 mmHg，次日行胃鏡檢查提示:胃底靜脈曲張破裂出血，并在內鏡下實施人體組織膠栓塞治療，15 min后內鏡下觀察到出血停止，轉回病房后，繼續予以生長抑素6 mg微量泵輸注，4.5 mL/h，未見復發出血及相關并發癥，全身狀況良好，5 d后出院。

2 栓塞治療方法

人體組織膠是一種水樣固化物，與血液接觸數秒后即產生聚合固化。組織膠水的成分為N-丁基-丙烯酸氫，是一種安全抗菌的材料[1]。規格為0.5 mL/支。首先通過內鏡下找到曲張靜脈，注射針內預先充滿碘化油，對準出血部位，快速注射人體組織膠0.5～1 mL至黏膜下，立即再注入碘化油，將注射針內剩余的組織膠推入靜脈，退出注射針，觀察到注射部位組織變硬，曲張靜脈被完全封堵，出血立即停止。多個出血部位可行多點注射，曲張嚴重者可分次注射治療。

3 護理

3.1 心理護理突然大量嘔血、治療前的談話及家屬情緒緊張等都會加重患者的恐懼、緊張、絕望等不良情緒，因此護理上應及時清理床單、地面上的血跡，在視覺和嗅覺上充分緩解患者緊張的情緒，加強與患者的交流，給予安慰疏導，使其看到希望，正確對待病情，堅定戰勝疾病的信心。

3.2 病情觀察，落實支持治療囑患者臥床休息、吸氧，嚴密觀察呼吸、心率、心律、血氧飽和度及意識變化，準備好急救藥品，查血型和交叉合血，備濃縮紅細胞、相應血漿制品及器材，做好急診胃鏡下止血準備[2]。詳細了解患者血常規、凝血功能及肝功變化，全面評估病情。嚴密觀察患者行為、意識變化，比如答不切題、白晝顛倒、意識模糊等肝性腦病的前驅癥狀，一旦出現，及時通知醫師。積極給予擴容、止血、抑酸、保肝等對癥支持治療，向患者及家屬詳細講解多次抽血檢查的目的和意義，使患者增加對自身狀況的了解，積極配合治療。

3.3 藥物治療的護理監測生長抑素已廣泛應用于臨床上靜脈曲張所致的上消化道出血，護理上注意觀察不良反應及處理，首次該類藥物時，推注一定要慢，以免引起患者嘔吐，加重出血，達到藥物濃度后，改用微量泵勻速持續輸注。生長抑素類藥物對血管刺激性較大，因此，宜選擇四肢大血管，輸注過程中，注意觀察血管，切不可漏出血管外。合理安排藥物輸注順序，注意藥物的相互作用及不良反應。

3.4 飲食的護理急性出血期囑患者禁食水，告知禁食水對疾病治療的重要性，待栓塞治療3 d后，如無出血，可進食流質食物，比如米湯、蛋羹等，逐漸過渡到半流質，以進食高熱量、高蛋白、高維生素和易消化的低鹽食物為主，以減少腹水的生成。護理上注意患者有無腹脹加重的主訴，每天測量體重、腹圍并做好記錄。

3.5 并發癥觀察及護理術后監測患者體溫，6次/d，組織膠水可在傷口表面形成保護膜，且組織膠水有抗菌作用，一般不易發生感染[3]。操作過程中，如果無菌技術不嚴格，易發生繼發感染。因此，護理上無菌觀念要強，各項物品消毒要徹底，防止感染。注意觀察患者有無惡心、黑便等出血表現，一旦出現，及時通知醫師并配合處理。

4 小結

我國是肝炎后肝硬化高發國家，該項技術的開展有著重要的意義。肝硬化靜脈曲張出血多年來依靠內鏡下硬化及皮圈套扎治療，而對于出血部位在胃底，因胃底靜脈位置的特殊性及鄰近器官存在多條交通支的原因，內鏡下硬化術及套扎術對胃底靜脈出血效果欠佳，選擇鏡下注射人體組織膠粘合劑栓塞治療，可迅速達到止血效果。組織膠栓塞即時止血率高，近有長期臨床總結報道顯示，其即時止血率達98.6%[4]。近期一項研究提示，組織膠栓塞聯用生長抑素治療出血患者，平均18個月約半數無致死性出血復發[5]。目前人體組織膠栓塞治療胃靜脈曲張出血尚未在臨床上廣泛開展，組織膠栓塞應用中存在一些難以避免的合并癥，目前已知的有:①異位栓塞。報道屢見，如栓塞至肺、腸系膜上靜脈、門靜脈、腦、冠狀動脈及全身等[6];②注射局部組織壞死;③栓塞部位感染。此外，該項技術對術者的注射要求較高，注射過程中如果退針不及時迅速，針頭易黏著在血管或鏡端，造成堵管，注射部位選擇及注射劑量的把握也是操作成功的重要因素。

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