心臟機械瓣膜置換術后的孕期抗凝治療(附9例報告)

王夫川,竇友蓮

(1首都醫科大學附屬北京佑安醫院,北京 100069;2貴陽醫學院附屬醫院)

置換心臟機械瓣的患者需長期抗凝治療以預防血栓形成,而妊娠期血液處于高凝狀態需加強抗凝強度。孕期抗凝治療,一方面強調抗凝治療的有效性,同時又必須考慮抗凝藥物對胎兒發育以及凝血功能的不良影響。心臟換瓣術后的遠期并發癥都可能在妊娠期發生,置換機械瓣的孕婦病死率為 3%～4%,胎兒丟失率更高[1],使換瓣術后妊娠風險進一步加大。現對 9例人工心臟瓣膜置換術后 13次妊娠作回顧性分析,以探討心臟機械瓣膜置換術后孕期規范抗凝治療的重要性及方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 貴陽醫學院附屬醫院和貴州省人民醫院 1995年 10月 ～2008年 2月收治的 9例心臟機械瓣膜置換術后 13次妊娠、分娩患者(1例 3胎次,2例 2胎次,6例 1胎次),年齡 21～36歲;1例妊娠中期行二尖瓣膜置換術,8例換瓣距妊娠時間 2個月～18 a。

1.2 孕期的抗凝治療方法 孕前自停抗凝藥物 5 a者1例;孕中期后予華法林抗凝治療1例;孕期持續華法林抗凝治療 11例,華法林劑量均＜5 mg/d,其中 7例次華法林同孕前劑量,4例次自行將華法林減至孕前的 1/2量。晚期妊娠 8例次,停用華法林4～72 h分娩。

2 結果

孕期華法林用量同孕前者無孕產婦并發癥發生,死胎 1例次,流產 2例次。孕期華法林用量較孕前減少者并發瓣膜血栓形成、心力衰竭 1例次,死胎1例次,華法林兒 1例,腦積水兒 1例。孕中期開始華法林抗凝治療者分娩腦積水兒 1例。孕前及孕期停用華法林抗凝治療的 1例孕婦孕中期并發心力衰竭而死亡。

3 討論

國內心臟機械瓣膜置換術后的女性患者妊娠的報道較多,但未見孕期自行減少華法林用量的病例報道,本資料中 1例自行停用華法林 5 a孕期并發心力衰竭死亡,4例次因擔心華法林對胎兒的不良影響而于孕期自行減量。不規范地減少華法林用量并不能降低胎兒丟失和畸形的發生率,相反由于孕產婦并發癥的增加而使胎兒丟失增加。因此,心臟機械瓣膜置換術后孕期規范的抗凝治療是非常重要的。

目前,國內外對心臟機械瓣膜置換術后的女性患者在孕期的抗凝方案不統一。我國一些學者認為孕期較小劑量的華法林抗凝治療對孕婦、胎兒是相對安全的。本組病例孕早期應用華法林抗凝治療致畸及胎兒丟失的比例較高,支持一些文獻[2～4]中的主張,即孕早期及孕 36周后應停用華法林,可予以普通肝素或低分子肝素抗凝治療。黃元鑄等[3]提出,分娩前孕婦改為肝素類抗凝,死胎或新生兒死亡的發生率明顯降低,至少在妊娠的最后 2周應避免使用華法林。本組病例妊娠晚期終止妊娠前 2周均使用華法林抗凝治療,雖無死產及新生兒出血的發生,但因病例數較少,并不能對妊娠晚期應用華法林的安全性作出明確的結論。目前國內孕晚期使用華法林未見致新生兒死亡或顱內出血的報道,但是國內瓣膜置換術后妊娠分娩的剖宮產率很高,且缺乏大樣本的研究。因此,分娩前 2周內使用華法林的安全性尚需進一步觀察。

心臟機械瓣膜置換術后孕期華法林的治療劑量以選擇最小而又足夠有效的劑量為原則。用藥期間應嚴密監測凝血功能指標以保證抗凝治療的有效性。凝血酶原時間(PT)和國際標準化比值(INR)是監測華法林治療的金標準。國內學者認為心臟瓣膜置換術后理想的INR、PT值應控制在正常的1.5～2.0倍[6]。使用普通肝素時應使活化部分凝血活酶時間(APTT)控制在正常值的1.5～2.0倍。如用低分子肝素則皮下注射1次/12 h,維持注射后 4 h內抗Xa水平0.7～1.2U/m l,以預防孕期機械瓣膜置換術后血栓形成[7]。

總之,心臟機械瓣膜置換術后孕期不規范的抗凝治療,使妊娠期并發癥發生率及不良妊娠結局發生增加。由于華法林對胎兒發育及胎兒凝血功能存在不良影響,建議對于心臟機械瓣膜置換術后的孕婦至少在孕早期和孕 36周后停用華法林,可采用肝素類藥物進行抗凝治療。

[1]段濤譯.威廉姆斯產科學[M].21版.濟南：山東科學技術出版社,2006：906-1061.

[2]許樹梧.臨床用藥精要[M].北京：人民衛生出版社,2001：87-89.

[3]黃元鑄,胡大一.急診心臟病學[M].南京：江蘇科學技術出版社,2003：234-241.

[4]胡大一,馬長生.心臟瓣膜病治療指南(2006年修訂版)解析[M].北京：人民衛生出版社,2006：11-575.

[5]Sidhu P,O′Kane HO.Self-managed anticoagulation：results from a two-year prospective randomized trial with heart valve patients[J]. Ann Thorac Surg,2001,72(5)：1523-1527.

[6]董力,石應康,田子樸,等.心臟機械瓣膜替換術后低強抗凝治療[J].中華外科雜志,2003,41(4)：252.

[7]劉巖,孟旭,陳寶田.人工機械瓣膜低強度抗凝治療的觀察[J].中華胸心血管外科志,2001,5(3)：263.